监护人失职造成一人误登带电设备触电死亡事故.docx

监护人失职，造成一人误登带电设备触电死亡事故一、事故经过3 月 28 日，某 35kV 变电站按计划进行春检预试清扫工作，8 时整，该站运行人员按工作票要求填好操作票，并审核操作票无误后汇报调度值班员。8 时 30 分，运行人员按调度指令将 35kV 母线由运行状态转换为检修状态，操作完毕后汇报调度值班员。9 时 30 分，运行人员与工作负责人现场办理了许可开工手续，工作许可人向工作负责人详细交代了安全措施和注意事项，并指明了设备带电部位，即“306-1 隔离开关线路侧和 35kV 直配变压器带电”， 和工作负责人在工作票上别确认签字后， 工作负责人带领工作班成员进入工作现场， 准备工作。工作负责人、工作班组成员共 25 人，下设清扫小组、试验小组、保护试验小组。由于站内危险点为“35kV 进线 306-1 隔离开关线路侧和 35kV 直配变压器带电”，于是工作负责人根据国家电网公司电力安全工作规程要求，指派了一名专责监护人在危险点处进行专职监护，并向全班人员交代了带电部位和安全注意事项，全班人员开始工作。工作进行到 10 时 55 分，专职监护人因临时有事走开，却未向小组负责人、工作负责人请假，未向工作班组人员说明情况，也未通知被监护人暂时停止工作。10 时 57 分，清扫组一名成员到 306 断路器间隔处清扫，在无人监护的情况下跨越警示围栏，误登到带电的 35kV 进线 306-1 隔离开关上，造成触电，送医院经抢救无效死亡。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）专责监护人短时离开工作现场时，没有遵守规程规定，即通知被监护的人员停止工作或离开工作现场，待专责监护人回来后，被监护的人员方可恢复工作，而是没有通知任何人，也没向工作负责人请假，擅自离开工作现场，迫使工作现场处于失去监护的状况，是造成人身触电事故的直接原因。（2）工作班成员安全意识差，自我保护能力欠缺，不清楚工作中的危险点，在转移工作地点时不认真核对设备名称、编号、位置，粗心大意，也是造成事故的主要原因。（3）暴露出工作人员包括专责监护人习惯性违章行为严重，专责监护人责任心不强，工作中严重失职。三、防范措施（1）专责监护人需暂时离开工作现场时，应暂停工作或告知被监护对象离开作业现场，防止作业人员在无人监护的情况下工作而发生危险。（2）加强对工作班成员安全生产知识教育培训工作，提高人员的安全思想意识和自我保护能力。（3）对专责监护人和工作负责人员进行业务培训，提高责任心和工作素质。四、经验教训工作现场的监护人或专责监护人是现场安全工作的第一责任人，工作中一旦出现事故，监护人要负主要责任，由此可见监护人身上的安全担子非常重，因此，监护人必须选用业务技术素质高、责任心强、对工作认真负责的人员担当，确保作业人员的安全。