中铁公司“5•29”事故情况汇报.docx

中铁公司“529”事故情况汇报一、事故经过2015 年 5 月 29 日下午 4 点左右（当时我公司烧结厂一烧车间正在计划检修） ，三烧车间环冷岗位工卢学智发现环冷小车不走，拉闸后通知主控联系电工处理，仪电车间电工张松接到生产主控工电话，便安排刚抄完电量正往回走的电工王红印赶往现场处理，王红印先检查南侧电源开关无问题后，合闸送电试车，试车发现环冷小车不动，然后到环冷北侧地沟内站在小车轨道上检查控制箱，发现电源缺相，然后准备到轨道南侧检查滑线，因地下两轨道之间有积水，王红印遂从北侧轨道跳到南侧轨道，但跳过去后重心不稳，身体前后摇摆，最后向前倾倒，出于本能伸出双手去扶前面的滑线，导致触电无法摆脱，站在一旁监护的岗位工卢学智看到此情况后立即跑到南侧电源箱断电并拨打主控电话报警，并喊叫另外两名（生产）值班人员到现场，发现此时王红印已倒在轨道中间，三人立即将伤者抬到地面，并立即采用心肺复苏法抢救，电工张松接到主控电话后立即赶往现场并同时电话通知副班长胡杰到现场并实施抢救，随后公司救护车赶到，送到港口医院抢救，经抢救无效死亡。二、事故原因分析事故发生后，依据安全管理规章制度，本着“四不放过”原则对事故进行调查处理，事故原因分析如下：1、受害人王红印安全意识淡薄，未执行停电挂牌制度，带电处理电气故障是造成此次事故的直接原因。2、受害人王红印未执行“禁止单人独岗执行检修作业”之要求，在无有专业电工的监护下，执行电气检修作业是造成此次事故的主要原因。3、受害人王红印对现场的环境确认不足，在地面有水的环境下处理电气故障，未采取可靠的绝缘防护措施，是造成此次事故的主要原因。4、电工张松未执行互保联保制度，违规安排不具备独立操作水平的受害人独自到现场处理电气故障，自己未及时到现场监护和指导操作，是造成此次事故的重要原因。5、电工张松在安排工作时未向受害人明确安全措施及注意事项，是造成此次事故的又一原因。6、仪电车间和班组安全管理混乱，车间疏于对班组的安全管理，仪电车间三烧电工班的班组建设极差。 车间对班组的安全确认制度、 互联保制度、停电挂牌制度传达学习和落实检查不到位，班组长和员工安全意识差，是造成此次事故的本质原因。三、防范措施为了避免类似事故的发生，我们采取了以下几点防范措施：1、加强班组建设，利用班前会组织全员学习确认制 、 挂牌制 、 互联保制度 ，要求特种作业人员熟悉检修现场作业环境和作业步骤，熟练掌握检修项目的安全措施。要求烧结厂一个月内针对电气检修作业项目再次完善制定出安全措施模板（或作业指导书） ，并要求仪电车间全员学习培训，做到人人掌握。2、全面落实互联保制度 ，自即日起加强对作业现场的安全检查，针对单人独岗执行检修作业的违规行为举一反三，对违规者按照相关制度严格考核。3、总结事故经验教训，严禁安排不具备独立操作水平的员工进行独立操作；未取得特种操作证的人员不得单独执行特种作业，应有专业水平的特种作业人员现场监护和指导操作。4、对现今三烧车间环冷机小车进行改造，取消明缆，改为手推车卸灰，避免出现类似事故。5、要求各单位在局部检修期间，其他生产车间的仪电和维修人员一定留有具有专业性强，会管理的组长以上人员留守值班，防止此类事故再次发生。6、要求全厂人员进行学习教育，提高全员“我要安全”的自我安全意识，避免类似事故的发生。最后希望大家能通过我们发生的事故为经验教训，时时讲安全，事事做安全，狠抓安全管理工作，杜绝各类安全事故的发生。