违章指挥 两人送命.docx

违章指挥 两人送命一、事故经过2009 年 7 月 21 日，某公司项目部向中建实业有限公司租用 2 台解放半挂车和 1 台东风 8t 汽车吊，为现场配送508 钢管，2 台解放半挂车各装 15根钢管，中午 12 时到达现场。在项目部副经理杨某的安排和项目部材料员闫某、姚某的配合下，吊车司机王某和在卡车上挂钢丝绳的荣某、典型事故案例汇编 76李某及在地面负责扶正摆放钢管、摘除钢丝绳的闫某、姚某开始吊卸车上的钢管（期间，杨某曾离开现场到其他施工点） 。12:28 分左右，在下卸第13 根钢管,转动吊臂就位，闫某和姚某摘除钢丝绳时，王某操作失误，吊车吊钩上部钢丝绳碰到了卸车现场左上方的 10KV 高压线，造成闫某、姚某触电死亡。二、原因分析 1、吊车操作员王某对施工现场环境观察瞭望不仔细，在吊卸第 13 根钢管，转动吊臂就位时，操作失误，致使吊钩上面钢丝绳碰到高压电线，是造成此起事故的直接原因。 2、项目部副经理杨某、吊车司机王某等现场施工人员违反集团公司起重作业安全管理规定第九条起重机械及其臂架、吊具、辅具、钢丝绳、缆风绳和吊物不得靠近高低压输电线路。必须在输电线路近旁作业时，必须按规定保持足够的安全距离，不能满足时，应停电后再进行起重作业和项目部HSE 施工作业计划书 必须在高压线下吊运作业， 应采取有效的隔离防护措施或改变作业方式，否则不能施工等规定要求，所选卸放钢管的场地在 10KV 电线的正下方，吊车侧面离 10KV 电线水平距离 4m，卸车地点选择不当、吊车摆放位置距高压线过近，是造成此起事故的主要原因。 3、没有开展施工现场风险评价，对作业环境存在触电危险没有采取必要对策措施（如要求高压电网管理部门断电、另择正确施工地点、避开不良天气等） ，存在侥幸心理是造成此起事故的重要原因。4、项目部施工组织混乱。一是项目部副经理杨某在起重施工作业过程中离开施工现场；二是没有按照集团公司起重作业安全管理规定第八条作业中安全措施： 起重作业时必须明确指挥人员， 指挥人员应佩戴明显的标志 的规定要求，明确指挥人员；三是现场三名作业人员无证操作是造成此起事故的重要原因。 5、安全监管不到位。建设单位对施工作业现场监督不力，存在无证操作的问题；项目部安全监督员李某、承包商现场安全监督毛某未到场，监管缺失；现场施工作业人员也没有相互提醒等是造成此起事故的重要原因。三、启示 通过上述分析可以看出,该事故主要是因为吊装位置选择不当、没有明确的指挥人、无证操作、没有现场安全风险评估和应急预案、操作不当等原因造成的，但归根结底是基层领导安排人员无证操作造成的。由于操作人员没有现场操作经验，只能是盲目操作。试想：如果基层干部不再安排无证人员操作，如果职工对上级强令冒险作业拒绝执行，二者有其一，这起事故都可得到避免。那这么明显的道理，为什么得不到杜绝，事故不断重演呢？关键是领导违章指挥。这是因为： 1、服从命令听指挥是领导对职工的基本要求，并在职工中已养成职业习惯，领导有安排，职工都会遵照执行。尤其是市场经济条件下，敢顶撞领导的人越来越少。从这个意义上讲，指望职工拒绝领导的错误命令来防止此类事故的发生，效果甚微。 2、地面建设施工的特点是点多面广，领导层在实际工作中往往出现无将乱点兵的现象，且形成了潜规则以应对生产需求。 3、在目前条件下，要从根本上解决无证上岗问题，必须从培训入手，加强技能培训，实现职工一人多能以来满足生产需要，使领导在生产活动中有将可点，从根本上消灭潜规则，以解决领导、职工生产活动中出现的无奈和不情愿。