东莞市莞城街道“6·13”一般触电事故调查报告.docx

东莞市莞城街道“613”一般触电事故调查报告2017 年 6 月 13 日 19 时左右，东莞市莞城街道新兴北路 1 号发生一起触电一般事故，事故造成一人死亡。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等有关法律法规规定，东莞市政府成立了莞城街道“613”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组） ，由莞城街道办副主任萧健峰担任组长，莞城纪检监察室、莞城安全监管分局、莞城公安分局、莞城社保分局、莞城工商分局、莞城街道总工会、莞城城管分局、莞城罗沙社区有关人员参加。并邀请东莞市第一市区人民检察院派员参与，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、聘请有关专家及鉴定机构进行现场技术分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、基本情况（一）事故发生地基本情况“好太太”晾衣机店（未办理工商执照） ，位于莞城街道罗沙新兴北路一巷 1 号（后经房东证实为新兴北路 1 号） ，是一栋三层半自建房，占地约 100 平方米，一楼分隔成 3 间铺位，二、三、四楼为出租屋，晾衣机店租用了一楼二间铺位，门面宽约 8 米，店主名叫刘怀平。（二）相关人员、单位基本情况1、凌明，男，33 岁，湖北省黄梅县人，是个体建筑装修包工头,其未作工商登记,自己和手下的装修工没有任何特种作业操作证。2、刘怀平，女，41 岁，河南省商城县人，正在装修新兴北路 1号准备经营“好太太”晾衣机店。3、广东电网有限责任公司东莞供电局，地址是东莞市东城区主山涡岭，法人代表是宋新明。4、东莞市虎门金辉广告服务部，地址是东莞市虎门镇虎门寨城郊供电公司地铺，法人代表是房智能。（三)人员伤亡情况该起事故造成 1 人死亡，死者陈俊明，男，30 岁，湖北省黄梅县人，系建筑装修的自由职业者， 无任何特种作业操作证,事发时受聘于包工头凌明。（四)直接经济损失事故造成的直接经济损失暂时未能统计。二、事故发生的经过、应急救援情况（一）事故发生经过2017 年 5 月初，刘怀平租下新兴北路 1 号地铺，准备经营“好太太”晾衣机店，该铺上一手租客周先生介绍个体装修包工头凌明为其新店进行装修，刘提供装修标准给其包工包料进行店内及室外广牌的施工（发光字制作、LED 专用电源安装由虎门金辉广告服务部负责） 。6 月 13 日中午，凌明带手下员工陈俊明和伍建华到晾衣机店安装不锈门,由于广告牌底部漏水,凌明吩咐陈俊明从广告箱牌底部维修口爬入箱内打玻璃胶进行防漏水作业,作业前广告牌的供电电源被断开，伍建华协助传递工具,从下午 15时至 19 时许,陈俊明一直在广告牌内作业。（二)应急救援情况19 时左右,伍建华听到陈俊明大叫了一声之后就没了反应,怀疑其触电，马上打电话给凌明,凌明从外面赶回后,二人用木棒捅开广告牌底板,与过路群众合力把陈俊明抬下来,陈俊明现场经 120 急救医生抢救无效死亡。19 时 47 分左右，莞城公安分局步步高派出所接到报警，民警迅速抵达事发地进行处理，随后，刑侦技术员、法医对事故现场进行仔细的勘查、分析，排除人为故意伤害，初步怀疑是陈俊明在广告牌内作业时触电导致身亡的安全生产事故。根据初步掌握的情况，公安分局指挥中心报告莞城街道办事处，莞城街道领导高度重视，莞城安监分局张海晖局长、陈亮凡副局长带队到现场开展调查工作。（三）应急救援评估事故发生后，120 急救中心及时到达现场对伤者进行了近半小时的抢救， 警方迅速出警封锁现场进行调查取证， 莞城街道应急机制快速启动，现场部署到位，未造成二次事故及群体事件。经评估，本次事故应急处置及时、有效。三、事故原因及性质认定按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，委托东莞市安全生产专业服务机构协会，组织相关专业的专家，对事发现场进行了勘察和技术检测， 并出具了技术分析报告， 基本查清了事故原因和性质。（一）直接原因：施工人员陈俊明在作业前未对作业环境、施工安全条件进行安全风险分析和确认，未按照规定穿戴好个人安全防护用品，导致触电身亡。（二）间接原因：1、装修包工头凌明在施工前,未对施工作业中存在的风险进行分析，未制定施工方案，未对其作业人员进行相关安全知识培训，未提供并督促作业人员穿戴个人防护用具和采取相关防范措施，并指令陈俊明进行作业。2、“好太太”晾衣机店主刘怀平将店面装修发包给不具备安全生产条件和相应资质的凌明，没有与之签订专门的安全生产管理协议、没有对施