甘肃大唐电力检修运营有限公司“2.24”人身伤亡事故通报.docx

甘肃大唐电力检修运营有限公司“2.24”人身伤亡事故通报一、事故经过景泰电厂 2 号炉净烟道伸缩节运行中发现有浆液泄漏，甘肃大唐电力检修运营有限公司景泰项目部（以下简称：检修运营公司）于 2015 年 2月 4 日办理脚手架搭设工作票，2 月 5 日搭设完毕并验收合格（脚手架标高 12 米） ，2 月 8 日开出 2 号炉净烟道堵漏工作票，从外部进行了临时焊补处理。2 月 10 日，2 号机组停备，根据消缺安排，2 月 11 日办理工作票，继续 2 号炉净烟道堵漏工作。因净烟道内部淤泥较厚，无法进行堵漏防腐处理，须先清理干净淤泥后方可作业。2 月 11 日至 24 日期间进行间断冲洗作业。2 月 24 日冲洗至 14 时，1 号吸收塔液位高停止冲洗，全体作业人员撤离现场。14 时 40 分，检修运营公司脱硫专工易某某（死者，50 岁）通知脱硫检修班副班长王某某到现场检查确认烟道淤泥冲洗情况，王某某带领工作负责人张某到达现场时，发现易某某已从挂有“禁止攀爬”标示牌的脚手架横杆爬至脚手架工作平台。王某某和张某从脚手架旁固定爬梯爬上烟道人孔门处的固定平台，易庆伟则从脚手架工作平台围栏翻越至烟道人孔门处的固定平台。三人一同对冲洗情况进行检查。15 时 20 分左右，检查完毕后，易某某对后期的冲洗和漏点消除做了布置，要求对烟道下部再割开一个排泥孔加快冲洗速度，王某某和张某在商定割孔方案时，易某某独自从平台围栏翻越至脚手架，并从脚手架横杆开始下行。王某某从固定爬梯下行，张某站在烟道固定平台上，王某某下至距固定爬梯顶部约 2 米时，听到“砰”的一声，站在平台上面的张晨大喊了一声：“易工从脚手架上掉下去了”。王某某和张某返回地面开展急救，并拨打急救电话，同时向有关领导进行汇报。15 时 50 分景泰县 120 急救医生到达后开展急救，经抢救无效，景泰县 120 急救医生宣布易某某死亡。二、事故原因针对此次事故，景泰县成立事故调查组开展了事故调查，调查组最终认定“该起事故是当事人在工作岗位上突发疾病死亡的意外事故， 不是生产安全事故”，白银市政府也批复同意此结论。但是，集团公司为加强内部安全生产管理，组织甘肃公司、景泰电厂、检修运营公司对此次事故发生的原因、暴露的问题进行了深入的剖析。（一）直接原因：死者易某某在爬脚手架过程中，因心脏病突发猝死后坠落。（二）间接原因：1.易某某严重违章，擅自从挂有“禁止攀爬”标示牌的脚手架上下，高处检查工作不系安全带。2.易某某风险意识淡薄，在明知自己有心脏病的情况下，仍从事危险性较高的作业，对由此引发的严重后果估计不足。3.共同参与检查的两名人员看到死者违章攀爬脚手架没有及时制止和提醒。4.检修运营公司对员工身体健康状况异常的情况重视不够，对易某某有可能到现场从事危险性作业并引发严重后果的情况估计不足。5.检修运营公司现场管理存在薄弱环节，违章现象没有杜绝。6.景泰电厂对外包工程履行主体责任不到位，特别是对外包单位现场作业存在违章等问题管控不力。现场作业环境不良，清理烟道浆液作业方式不当，导致浆液污染爬梯和通道，现场爬梯不便于使用，死者从脚手架上下，给事故的发生留下了隐患。三、暴露问题（一）景泰发电厂未深刻“425”事故教训，淮北虎山电厂事故现场会的要求落实不到位，未能做到提高全员安全意识，采取有针对性措施防范事故的发生。（二）现场反违章管理存在漏洞，反违章工作不深入。管理人员带头违章，“四不伤害”意识淡薄，共同参与作业的人员没有对违章行为进行提醒和阻止。（三）“三讲一落实”流于形式，抓“落实”工作不到位， 作业现场未严格执行安全措施。（四）景泰电厂对外包作业人员现场违章疏于管理；脱硫设备管理不到位，造成烟道集聚浆液，迫使节假日期间安排检修作业，加大了现场安全风险。四、责任分析及对相关责任人的处分（一）对事故的责任分析甘肃大唐电力检修运营有限公司“224”人身死亡事故，是一起由于人员身体健康异常，违章作业，监护不到位，现场安全措施落实不到位造成的现场疾病突发人身死亡事故。暴露出检修运营公司和景泰电厂生产组织不合理，规章制度执行不严格，“三讲一落实”活动、员工安全教育等方面存在着漏洞。（二）对相关责任人员的处理鉴于“224”事故暴露出的检修运营公司和景泰发电厂存在的问题，根据中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定和中国大唐集团公司系统安全生产责任制管理办法 ，按照干部管理权限，对相关责任人的处理如下：1.集团公司对相关责任人员的处理决定：（1）景泰发电厂厂长张荣魁：作为安全生产第一责任人，对本次事故负领导责任。给予行政警告处分，并给予 800 元的经济处罚。（2）景泰发电厂党委书记王建伟：作为党委主要负责人，根据安全生产“党政同责”要求，对本次事故负领导责任。给予行政警告处分，并给予 800 元的经济处罚。2.甘