开闭所因误调度造成带地线合闸刀的恶性误操作事故.docx

开闭所因误调度，造成带地线合闸刀的恶性误操作事故事故类型：误操作一、事故简况10kV开闭所事故前运行方式： 10kV 水毛 501 号运行(开闭所主供电源)，10kV l 段母线运行，毛南 611 号、毛瑞 614 号运行、毛冠 612 号断路器停用；10kV 毛冠线路侧挂地线 l 组，毛冠 l 号闸刀在分位，110kV变电站10kV 钻桥线带毛冠线负荷。3 月 21 日，供电局调通中心调度室值班员依据设备检修申请票(200503-137)，于 9 时 36 分下令在 10kV开闭所 10kV 毛冠 612 号断路器出线电缆侧挂地线 l 组，许可毛冠 612 号开关柜自动化改造工作可以进行。中午时分当值副班在准备(2005-03-137)的复电票时，由于对应恢复的方式不明确， 打电话询问方式专责过程中， 方式专责明确答复了恢复方式，同时又交代了当天需要进行方式倒换的其他 10kV 线路。导致当值副班理解发生歧义，在填写倒换 10kV 线路典型运行方式的调度指令票时，错误地将尚处于检修的 10kV 毛冠线填写进操作任务，当值正班审核也未发现错误，l5 时 20 分调度下令配网操作队合上毛冠线 l 号杆闸刀，造成带地线合闸的恶性误操作事故。l10kV变电站 10kV 钻桥 628 号断路器保护动作跳闸，15 时 54 分调度下令拉开毛冠线 l 号杆闸刀，10kv 钻桥 628 号断路器送电正常。二、事故原因及暴露问题(1)当值调度员严重违反安规和调规 ，未严格审查检修工作票内容，工作中失去监护。(2)调度员安全意识淡薄，恩想认识错误。(3)调度体系管理混乱，方式专责对方式票批注不严谨。(4)配网中心管理不到位， 导致配网线路倒闸操作与具有变电性质的开闭所倒闸操作之间脱节，操作未统一协调、安排。三、防范措施(1)3 月 28 目前组织调通中心全体职工学习安规和调规 。供电局全面停产整顿学习，层层落实安全生产责任制。(2)3 月 22 日开始， 由调通中心方式专责下达给调度室的任务必须以书面的形式通知。(3)强化配网管理的指导原则，优化配网管理流程，完成对配网操作队与调度联系管理制度的修订。3 月 28 日开始，严格执行配网操作队由一人接受调度命令的规定。