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操作漏项导致带接地刀闸合闸【案例简述】2004 年 4 月 6 日，某发电厂进行 220kV 倒闸操作过程中，未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4 月 6 日该厂进行某乙线保护改造后测相位工作（220kV 南母线停电、用母联开关串带某乙线操作，进行相位测定） 。6 日 9 时，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，并从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。6 日 9 时 05 分，运行一值网控主值班员王某（操作人） 、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令） ，进行 220kV 南母线停电操作，为某乙线保护改造用母联开关串带某乙线 4004 开关测保护相位作准备。10 时，南母线停电完毕。停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联 4000 开关 B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理。10 时 30 分，检修交待母联开关 B 相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于 10时 38 分，对母联 4000 开关进行拉合闸试验。在分闸后发现母联 4000 开关 B 相仍泄压，10 时 41 分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B 相泄压处理情况。12 时 37 分，检修第二次交待母联开关 B 相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于 12 时 52 分，第二次对母联4000 开关进行拉合闸试验，分闸后母联 4000 开关 B 相仍然泄压，继续联系检修处理。12 时 58 分，省调再次询问母联开关 B 相泄压处理情况，值长向调度汇报。13 时 30 分，检修将母联开关 B 相泄压处理好，第三次对母联 4000 开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常。13 时 32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联 4000 串带某乙线 4004”操作票进行操作。在拉开某乙线乙刀闸 J42 接地刀闸后， 来到某乙线 4004 北刀闸侧 J41 接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联 4000 开关南、北刀闸操作，并于 14 时 05 分，合上母联 4000 开关向南母线充电良好。 14 时 11 分操作人王某和监护人张某继续按操作票程序对某乙线南刀闸送电时，未核对某乙线 4004 开关与北刀闸 J41 接地刀闸接地位置的情况下，又进行下一项操作，在合某乙线4004 南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间某乙线 4004 南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001 开关、二东乙线 4002 开关、某甲线 4003 开关、旁路 4010 开关（带某乙线开关） 、1 号机发变组 4011 开关、#1 高备变 4019 开关跳闸。运行的#1 机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开某乙线 J41 接地刀闸及某乙线 4004 南刀闸。14 时 39 分，联系调度用二东甲线 4001 开关向北母线充电成功；14 时 40 分，合上 1 号高备变 4019 开关，恢复厂用电；14 时50 分，某甲线送电；14 时 57 分，二东乙线送电；15 时 09 分，旁路带某乙线恢复送电；15 时 46 分，#1 机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。【案例评析】1监护人、操作人违反电业安全工作规程 （电气部分）第 22 条“每操作完一项，应检查无误后做一个记号”；第 24 条“操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装置”。在操作中“漏项”直接造成了事故的发生。2大型操作期间，检修班组没有安排人员配合操作，导致运行人员数次被迫中止操作处理设备异常，同时检修人员设备缺陷处理质量不高，反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员正常操作是导致发生事故的一个重要原因。3正常 220kV 系统操作必须在网控操作站进行，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应采取电动合闸，而此次操作采取手动强行合闸是导致事故发生的另一个重要原因。4两票三制、操作监护制等管理制度落实不到位，流于形式。5危险点分析及控制措施落实不到位，有关人员对送电回路内有接地刀闸没有引起足够重视。【案例警示】1严格执行交接班制度、操作票