丽水市光明铸钢厂“6·8”一般触电事故调查报告.docx

丽水市光明铸钢厂“68”一般触电事故调查报告2015 年 6 月 8 日 16 时 12 分许， 丽水市光明铸钢厂在铸造车间内进行中频炉烘炉作业时，发生一起触电事故，造成一名工人经抢救无效死亡。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定 （浙江省人民政府令第 310 号） ，莲都区安监局接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场进行调查核实，并向莲都区政府及上级有关部门报告。受区政府委托，区安监局代表区政府牵头组织区监察局、区公安分局、区总工会、区政府法制办、万象街道办事处依法组成事故调查组，并邀请区检察院派员和电力专家参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露出来的问题，提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况丽水市光明铸钢厂位于浙江省丽水市莲都区万象街道吕步坑村，1995 年 3月注册成立，是一家个人独资企业，营业执照注册号：331100000060627，投资人姓名项红青，一般经营项目：阀门毛胚铸造；现有员工 22 名。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2015 年 6 月 8 日下午， 丽水市光明铸钢厂工人吴进荣在生产车间内进行修炉、烘炉作业。吴进荣修好中频炉的内胆，打开电源对中频炉进行烘干，在烘炉的过程中，吴进荣离开作业区，到生活区洗澡。下午 16 时 12 分许，刚洗完澡的吴进荣只穿了短裤和拖鞋回到中频炉旁边，拿着一块铁板准备去盖炉口的时候，右手触碰到中频炉炉衬的瞬间导致触电倒在中频炉左下方的地上。（二）事故救援情况吴进荣倒地约一分钟后，准备到宿舍的工人蔡火伟发现车间中频炉旁边有人倒地，马上跑过来对他进行揪暑施救，用手揪了几下后感到有电击到手上，就大喊：“有人触电了，赶快把中频炉的电源关掉。”听到叫声后，王陆彪、刘官银、徐灵军等人都跑到中频炉旁边，刘官银又把吴进荣揪了几下手也被电击到，徐灵军用脚把吴进荣短裤上带火星的铝丝踢掉，拿来绝缘棒把周围的钢筋和铝丝挑开；工人王陆彪跑到中频机房内把电源关掉，并拨打了 120 急救电话。刘官银跑到厂房外面再次拨打 120 未打通，就直接打给厂负责人项红青汇报情况，几分钟后，救护车到厂，项红青也赶到厂里，项红青和工人王陆彪一起把吴进荣送到丽水市中心医院抢救。后经医院全力抢救无效死亡。（三）善后处理情况事故发生后，丽水市光明铸钢厂负责人项红青第一时间向莲都区安监局汇报事故情况，并通知死者吴进荣家属。2015 年 6 月 9 日，项红青与吴进荣家属签订人民调解协议书，死者遗体于 6 月 10 日在莲都区殡仪馆火化。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失丽水市光明铸钢厂“68”一般触电事故造成一人死亡。死者：吴进荣，男、汉族、1965 年 3 月出生，家住浙江省青田县高湖镇外冯松渠口 79 号，公民身份号码：332522196503112591。丽水市光明铸钢厂“68”一般触电事故直接经济损失 85 万元（不包括事故罚款费用） 。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因1、丽水市光明铸钢厂中频炉未安装接地保护线，对中频炉的绝缘性疏于管理和检查，加热圈绝缘保护层破坏导致漏电。2、吴进荣安全意识淡薄，对现场隐患危险性估计不足，违反操作规程、未穿戴劳动防护用品、擅自冒险作业，导致触电死亡。（二）间接原因1、丽水市光明铸钢厂未切实履行安全生产管理职责，安全生产主体责任落实不到位；未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。2、丽水市光明铸钢厂负责人项红青应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行主要负责人安全生产管理职责。未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。3、丽水市光明铸钢厂安全员项冠涵未切实履行安全生产管理人员职责，未组织本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育培训和培训情况；对本单位的安全生产状况检查、整改措施督促落实不到位。事故性质：根据对事故发生的原因分析，调查组认为本起事故为一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议1、工人吴进荣安全意识淡薄，对现场隐患危险性估计不足，违反操作规程、未穿戴劳动防护用品、擅自冒险作业，直接导致