宣化钢铁集团有限责任公司检修公司“6·1”触电事故调查报告.docx

宣化钢铁集团有限责任公司检修公司“61”触电事故调查报告2015 年 6 月 1 日 16 时 10 分许， 宣化钢铁集团有限责任公司检修公司电控四车间东区外围电工组在一钢轧厂棒材作业区 3 号磁吊进行检查作业时发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约 90 万元。事故发生后，宣化钢铁集团有限责任公司及时向市安监局报告了事故。按照市政府领导批示，依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例规定，6 月 2 日，市政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会等有关部门参加的“宣化钢铁集团有限责任公司焦化厂61触电事故调查组”（以下简称事故调查组） ，邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任单位和相关责任人提出了处理建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况宣化钢铁集团有限责任公司检修公司是为适应设备大型化，发挥资源优势，于 2009 年 3 月集中原各生产厂的检修力量组建的宣钢二级子公司,位于张家口市宣化区。主要负责宣化钢铁集团有限责任公司炼铁厂、焦化厂、物流公司、两个钢轧厂轧钢系统的设备维护检修工作。检修公司现有职工1498 人，设综合办公室、检修科、生产技术科和安全管理科等 4 个管理科室。共有 9 个车间：检修一车间和电控一车间负责储料场、烧结、球团区域；检修二车间和电控二车间负责焦化厂区域；检修三车间和电控三车间负责高炉系统；检修四车间和电控四车间负责东区轧钢系统；机制车间负责轧辊加工和部分电机修理。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2015 年 6 月 1 日上午 11 时 20 分许， 检修公司电控四车间东区外围电工组孙冉、孙伟向组长李国文报告，一钢轧厂棒材作业区 3 号磁吊开关跳闸，可能接地出现问题，李国文向作业区进行了核实。下午 14 时 30 分许，李国文安排本组电工万文胜和赵洪章对棒材作业区 3 号磁吊接地故障进行检查维修。16 时许，万文胜和赵洪章到达出现故障的 3 号磁吊现场。 2 人上到磁吊所在天车平台目视检查时发现 3 号磁吊大车集电器的磁珠和集电头变形，万文胜从天车平台下到检修筐内近距离检查确认故障，赵洪章对万文胜说去联系停电事宜，在天车平台上走了 5、6 步，就听到身后在检修筐内的万文胜大叫了一声，回头看时见万文胜的脸部和天车滑线粘到了一起。（二）救援过程。赵洪章意识到万文胜触电，立即下到检修筐内，拽着万文胜的衣服将他拉离滑线，并在检修筐内对他进行了人工呼吸急救。此时在型材车间处理完集电器故障后刚进到棒材作业区的孙冉、孙伟发现赵洪章在检修筐内大声喊人，孙伟赶紧去拉闸停电后和孙冉及检查工作路过的车间主任王峰一起上到 3 号磁吊天车平台， 协同赵洪章将万文胜拉上天车平台进行紧急抢救，并打了 120 急救电话，等到 120 急救中心医生赶到现场，将伤者送宣钢医院进行抢救，经抢救无效，万文胜于 17 时 30 分死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因。万文胜在天车滑线未断电的情况下, 对 3 号磁吊大车集电器进行检查作业，不慎触电，是事故发生的直接原因。（二）间接原因。1、安全培训教育不到位。职工安全意识淡薄，对作业现场存在的危险性认识不足，心存侥幸，违规作业。2、安全管理制度不落实。赵洪章未落实班级安全生产联保互保管理制度要求，在联保人作业时离开现场，未落实“四个提醒”，履行联保互保职责不力。3、安全管理不到位。未按照四级作业安全确认管理办法要求对具体作业内容布置相应的安全措施，未对安全措施落实情况和现场作业情况进行有效确认。（三）事故性质。这是一起由于违章作业， 安全制度不落实,安全管理不到位而引起的生产安全责任事故。四、对事故责任人及事故单位的处理建议（一）对企业内部人员处理建议。1、赵洪章，检修公司电控四车间东区外围电工组电工。在联保人作业时离开现场，未落实“四个提醒”，履行联保互保职责不力，对事故发生负有重要责任。建议检修公司依据企业内部规定给予记大过处分，经济处罚5700 元,并报市安监局备案。2、李国文，检修公司电控四车间东区外围电工组组长。履行安全管理职责不到位，未对具体作业内容布置相应的安全技术措施，未对安全措施落实情况和现场作业情况进行有效确认，对本起事故发生负重要责任。建议检修公司依据企业内部规定给予记大过处分，经济处罚 6900 元，并报市安监局备案。3、杨心伟，检修公司电控四车间安全员。职工安全教育培训不到位，作业现场安全检查不到位，对本起事故发生负重要责任。建议检修公司依据企业内部规定给予记过处分，经济处罚 4400 元，并报市安监局备案。4、汪利华，检修公