误按电钮造成伤亡事故的剖析.docx

误按电钮造成伤亡事故的剖析引言（1）2003 年 7 月 3 日 18 时左右，福建省某人造板有限公司切片车间发生一起因误按电钮，致使正在焊接切片机螺旋叶片的机修工苏某双腿被螺旋叶片卷入，碾成重伤，抢救无效死亡的恶性事故。经过（2）2003 年 7 月 3 日 17 时 30 分左右， 切片工段因切片机输送螺旋叶脱焊断裂，在同一车间相隔 7m 左右的提升机也出故障，于是机修车间梅某与跟班机修工苏某一起前往切片工段，在当班操作工蒋某的配合下，分别对该车间设备进行抢修，18 时左右，苏某进入输送螺旋槽内，低头专心焊接脱焊断裂部位。梅某枪修提升机，由于上下不方便，由蒋某配合按提升机电钮开关（提升机和切片螺旋控制电钮按键并排安装） ，因蒋某操作疏忽，误将切片螺旋控制电钮起动，离配电盘正面仅 2m 正在进行电焊作业的苏某双腿被螺旋叶卷入， 与此同时 1 台提升螺旋杆手拉葫芦随着螺旋拉力从约 2m高度落下砸在苏某左腹部。在苏某惨痛的呼救声中，蒋某还蒙在鼓里，走近切片螺旋输送槽一看，方才意识到自己按错按钮，随即返回关闭电源，但为时已晚，苏某因伤势过重，抢救无效死亡。原因（3）该公司在分析此次事故中认为：“切片工段用工制度，因流动性大，是季节性临时工，属于外承包，由当地某公司下岗职工蒋某承包，与本公司双方签订合同，其操作工、机修工、投料等用工均由承包者招聘，安全生产等一切内部事项由承包者自行管理，发生工伤事故由承包者负责，为了确保安全生产责任制的落实，上半年，我公司又与各承包者签订了安全生产责任书，提出了安全生产管理措施，明确了各自应负的责任，可是承包者贯彻防范措施不力，且管理混乱，用工素质差，在抢修工作中没有采取切实可靠的防范措施， 是导致该起伤亡事故发生的重要原因之一。 事故发生后，虽无直接经济损失，但 1 名机修工伤亡，所产生的负面影响难以低估。”但笔者认为：这是一起典型的因法制观念不强、管理混乱、制度不健全、特种作业（电焊）人员未持证上岗、监管不利、违章作业等综合因素所造成的伤亡事故。原因如下：1 苏某属跟班作业机修工，未经培训无证上岗；从事电焊作业，配电盘按钮标识不清；人员进入螺旋输送槽，未通知电工切断电源线，也未悬挂“检修作业，请勿合闸”标志，没有防范措施，这是此次事故的主要原因。2 切片工段现场管理兼操作工蒋某，在配合抢修过程中，未尽监护职责，工作马虎，思想麻痹，将切片螺旋机电钮当成提升机电钮起动，这是造成此次事故的直接（致命）原因。3 法律意识不强，制度不健全，管理混乱，以包代管，这是造成此次事故的重要原因。4 安全管理机构监督不力，缺乏安全教育，安全培训不到位，致使承包车间所有人员安全意识淡薄，安全技能差，事故应变能力不强，这是造成此次事故的又一重要原因。