连续误操作 错上加错.docx

连续误操作 错上加错背景：2004 年 1 月 25 日，星期天，谢庄变电站，当天对 I 谢电 1 渗油进行处理，后发现谢张 1 开关漏油，在对 I 谢电 1 处理前，临时对谢张 1 漏油进行了处理。为了不影响坑口电厂并网发电，I 谢电 1 经 I 谢电 1 旁、I IOKV 旁母、谢 110 并网。11：01 分，I 谢电 1 渗油处理完毕，在饰复原运行方式过程中，11：28 分，操作人在断谢 110 时，误断 I 谢电 1，又立即合上（22 秒） ，造成非同期并网，引起系统电压波动和电厂瞬间甩负荷，当班人员恢复原运行方式后，对此事隐瞒不报。分析：1、 操作人在恢复原运行方式的操作中， 抛弃了“操作五制”， 认错带电间隔，误断 I 谢电 1 开关，造成坑口电厂瞬间甩负荷。2、在误断 I 谢电 1 后，又将 I 谢电 1 合上，造成坑口电厂非同期并网。3、事故发生后，当事人对此事隐瞒不报。教训及防范措施：1、倒闸操作必须严格按照“操作五制”精心操作，不得超近路、赶时间，更不能随意使用万能钥匙。2、在断、合电厂上网线路的开关时，一定要考虑电网的解列和非同期并网。3、事故发生后，要立即汇报当值调度人员和有关部门及领导，尽快采取补救措施，将损失降到最小程度，不得隐瞒不报。4、大型操作，车间管理人员一定要在现场。5、加强对职工进行相关业务知识培训。