“阴差阳错”带负荷拉刀闸.docx

“阴差阳错”带负荷拉刀闸一、事故经过1995 年 6 月 17 日上午 8 时 40 分， 四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动 4机组；停运 1机组或 5机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动 4机组后停运 1或 5中的一组。王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。9 时，4机组被现场启动，然后 5机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声音。电气值班室的吴某判断 5机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开 5油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的 1机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得 314 线路全线停电。二、原因分析造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的 1机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。1商定“启动 4机组后停运 1或 5中的一组”，其实没有定。应该明确，到底是 1还是 5，使得在场人员都心中有数。2负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。3事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。