忻州供电分公司“ 3.14 ”人身伤亡事故.docx

忻州供电分公司“ 3.14 ”人身伤亡事故忻州供电分公司“ 3.14 ”人身伤亡事故文章出处：国家电网公司 发布时间：2006-01-272006 年 3 月 14 日 12 时 55 分，山西省电力公司所属忻州供电分公司发生一起运行人员误登带电设备触电死亡事故，现将有关事故调查、事故处理以及所采取的防范措施初步汇报如下：一、事故有关情况110kV 砂河变电站于 1988 年投产， 隶属忻州供电分公司繁峙供电支公司管辖，全站工作人员 7 名。事故当天，110kV 砂河站 110kV、35 kV、10 kV 正常方式运行，站内包括站长康 XX 本人共 4 人从事工作。二、事故经过3 月 14 日交接班后，9 时 30 分，站长康 XX 安排一名主值在值班室值班，安排另两人与自己一道进行室内外卫生清扫维护工作。中午时，清扫工作将近结束，一名值班员在 1#主变渗油池做清扫工作，康 XX 与另一值班员在 35KV 设备区在做清扫工作。约 12 时 50 分，由于快到 13 时整点，与康XX 一道做清扫工作的值班员返回值班室进行抄表工作。12 时 55 分(根据枣林站掉闸时间)，在 1#主变底部做清扫工作的值班员听到 111 开关(1#主变 110kV 侧开关，SW6-110，西安电力机械制造公司高压开关厂产品)方向有很大的放电声，便向 111 开关方向跑去。在跑出十几米后发现 111 开关下方起火(由于站内绿化影响，并不知何物在燃烧)，随即折回忙喊值班室的主值出来灭火。主值手提一干式灭火器，跑到 111 开关间隔后，发现康 XX 趴在地上，身上衣服着火，迅速用灭火器灭火。灭火后，值班员们迅速将康 XX 就近送至繁峙县第二人民医院，经抢救无效于13 时 30 分左右死亡。事故期间， 110kV 枣林站枣砂线 183 开关 12 时 55 分零序 II 段(0.5 秒)动作掉闸，重合成功。三、事故原因经现场调查，111 开关 B 相三叉口下法兰和开关支架处有明显放电痕迹，这是康 XX 发生触电事故时的放电通道。 111 开关 B 相三叉口下部椭园堵板处有轻微油污痕迹。康 XX 脱离电源后即坠落至地面(111 开关架构距地面高度约 1.76 米)，趴在地上，右手拿着棉纱，身上衣服着火。经医院初步检查：康 XX 左耳、右手、胸部、右腿等处有明显放电烧伤痕迹。根据上述现场情况以及对运行人员的调查了解、分析，认为康 XX 在事故前发现 111 开关 B 相三叉口处有油污， 可能是注意力不集中， 超范围工作，擅自一人从 111 开关机构箱平台跨到 111 开关架构上，穿越 C 相开关到 B相开关处后，抬起身体准备擦拭三叉口下部椭园堵板处油污时发生触电。四、暴露出的问题这起人身死亡事故是一起典型的习惯性违章造成的事故，也是一起省公司系统近年来重复性发生的事故，暴露出以下主要问题：1、康 XX 违章作业是造成本次事故发生的主要原因。康 XX 作为基层管理者和运行人员，工作热情很高，但安全意识淡薄，违反安规有关规定，擅自超越工作范围从事工作，导致了此次事故的发生。2、安全教育培训不力也是导致本次事故发生的主要原因之一。类似本次事故省公司系统及兄弟单位近年来已发生过多次，省公司都以安全快报或通报下发各单位，要求贯彻落实防范措施。本次事故暴反映出个别单位、个别部门贯彻落实相关措施不力，安全学习、安全培训不够，吸取别人血的经验教训能力差等问题。同时，本次事故也暴露出培训工作有差距、有漏洞， 个别运行人员至现在仍然不清楚或工作忙时忽视 SW6 开关三角叉区是 110KV 带电部位。3、未严格执行监护制度也是导致本次事故发生的原因之一。安规中第 55条明确规定：“所有工作人员(包括工作负责人)，不允许单独留在高压室内和室外变电所设备区内”。 但本次事故暴露出工作期间多次出现无人监护的情况，说明本站遵章守纪的执行力度差，习惯性违章现象严重，反违章工作抓的不严不细。4、近年来类似人身触电伤害事故暴露出部分班组长和管理人员安全意淡薄，执行规章制度要求别人严，要求自己差。作为基层管理者，本应带头模范遵章守纪，恰恰自己安全意识差，执行有关安全工作规定随意性大，最终成为违章的牺牲品。同时，本次事故也反映出变电运行人员自认为对站内状况熟悉， 忽视安全规定， 擅自在站内单人从事工作的现象普遍存在。5、本次事故同时暴露出省公司系统安全管理有漏洞、有死角，反违章工作开展的不深、不严、不细，与先进兄弟单位相比有差距，安全生产责任制的落实有待进一步加强。五、防范措施3 月 16 日， 省公司以安全快报形势立即将“3.14”人身事故通报省公司系统，认真组织学习，举一反三，落实安全措施，杜绝人身事故的再次发生。3月17日下午召开省公司系统安全生产电视电话会议。 针对“3.14”人身事故，重点