某矿2001年“10·15”窒息工亡事故.docx

某矿 2001 年“1015”窒息工亡事故（一）事故经过2001 年 10 月 15 日 16 时 20 分， 大庆矿井炮采队书记邓定云到井口向分管安全生产的副井长反映说：“我队职工张由现的妻子来领张由现的工资时，说张由现两天没有回家了，也没有去亲戚家。 ”邓定云汇报完情况后立即到矿灯房查看了灯牌，发觉灯牌还在矿灯房，感到问题严重，经向井口汇报后，安排相关人员对失踪的张由现进行查找，最后矿救护队在一采区煤仓观察平台找到已窒息死亡的两名职工：张由现和吴洪。炮采队因 1909 工作面回采完后，为了多回收煤炭资源，从 2001 年 10 月8 日开始，该队分成五个小班分别打 1909 下机巷和上工作面穿巷，安排两个班开溜子，队上安排张由现从 10 月 12 日开始开煤仓口第一台溜子，吴洪在一采区煤仓处放煤。 13 日 6 时 15 分，他来到第三台溜子张永平处说： “工作面煤很少了，你们把煤攒在机头，我要先走一会。 ”说完张就走了。 13 日和 14 日张由现没有来上中夜班，也没有引起队、班长的重视，只是到掘进工作面叫了一个人来开溜子。 15 日零时 30 分放煤工吴洪来到竖井综合楼运输一队值班室，向值班队干朱正平询问运输班下井情况，朱说已经下井了，并把清理煤仓漏下的煤碴的任务告诉给吴洪，吴认为一个人清不完，就打电话请示书记邓定云，邓说：“已经这个时候了，现在不好找人。”吴洪又问朱正平碴有多少 ?朱说有 10多车， 吴洪说：“我先下去，你跟运输班的联系一下，先送几个车给我，我先清着。 ”就下井去了，直到 8 时运输二班出井后，朱正平向运输二班班长王显家询问炮采小眼下面煤碴的清理情况， 王显家说：“没有什么人清， 也没有人来要车。”10 月 15 日 16 时 20 分 ，张由现的妻子来采煤队领张由现的工资，书记邓定云问张由现这几天为什么不来上班；张妻说：“两天没有回家了，也没有去亲戚家。 ”邓立即去矿灯房查看张由现的灯牌，接着又撬开张的更衣箱，查看衣物后，邓立即请求通风队书记派一名瓦斯检查员同他一同下井查找，同时向井长进行汇报，井长及时向安监处处长和矿调度室进行了汇报，并同时请求矿救护队人员到井下查找，矿领导及时赶到大庆矿井，矿救护队于 18 时 05 分在一采区煤仓观察口平台找到两名遇难人员，已死亡。(二)事故原因分析通过事故调查组和云南煤矿安全监察局曲靖办事处，矿安监处有关人员对事故现场的勘查及认真的调查分析，造成这次事故的原因是：1直接原因：(1)由于炮采队补打巷道，煤矸混运，加之井下及煤仓淋水大，煤仓存积煤矸未按时放走， 煤仓观察口被水煤渣堵严不能通风， 造成瓦斯聚集达 10以上，氧气含量减少为 6；(2)职工张由现提前下班及吴洪串岗盲目进入煤仓观察平台，导致窒息死亡。(3)井 1： 3 对安全生产管理不严，反 “三违 ”力度不够，执行矿的安全规章制度不到位，造成队、班劳动纪律涣散，考勤管理不严。2间接原因：(1)矿灯房对矿灯的收、发没有严格执行煤矿安全规程第 453 条的有关规定，职工未按时交灯，没有及时上报调度室；(2)机电队对矿灯房的管理、检查、督促和执行规定不严格，致使灯牌挂在灯房达 60 多小时无人汇报。