廊坊市钢材交易市场有限公司“3·2”煤气中毒事故调查报告.docx

廊坊市钢材交易市场有限公司“32”煤气中毒事故调查报告2013 年 3 月 2 日 8 时 20 分左右，廊坊市钢材交易市场有限公司锅炉房发生一起司炉承包方外聘司炉工及其家属煤气中毒事故，造成一名司炉工死亡，其家属受伤，直接经济损失 45 万元。根据国家有关法律法规规定，经廊坊市人民政府批准，成立了由廊坊市安全监管局、监察局、公安局、总工会、质量技术监督局、国有资产监督管理委员会组成的廊坊市钢材交易市场有限公司“32”煤气中毒事故调查组（以下简称事故调查组） ，并邀请廊坊市人民检察院参加，于当日赶赴事故发生地展开调查。事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析、对事故原因进行技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况及有关情况（一）廊坊市钢材交易市场有限公司廊坊市钢材交易市场有限公司成立于 2003 年 4 月 7 日，法定代表人白术刚，注册资本伍佰万元，公司类型为有限责任公司，地址位于廊坊市广阳区光明东道 19 号。公司经营范围：场地出租、房屋租赁、仓储、装卸、货配（不含化学危险品） ；销售有色金属（贵金属除外） 、钢材、木材、建材、汽车（不含小轿车） ；广告设计、发布。企业法人营业执照注册号131000000007620，组织机构代码证代码：66908107-6。（二）事故锅炉及配套设备基本情况事故锅炉为河北省三河市环发锅炉有限公司制造的“神春”牌 4 吨卧式常压热水锅炉（以下简称锅炉） ，配套设备中的除尘器为天津市蓟县振兴达环保设备有限公司生产的蓝天牌碳钢脱硫除尘器。锅炉及配套设备由廊坊市德宇机电设备安装有限公司于 2011 年 6 月份采购自生产厂家的合格产品，2011 年 10 月份安装完毕。2011 年冬季投入试运行，2012 年冬季正式投入使用，负责为金属大厦商户提供供暖服务，供暖面积为 1.5 万平米。（三）采暖承包有关情况廊坊市钢材交易市场有限公司于 2012 年 11 月 13 日同锅炉房司炉承包者潘景禄签订聘用司炉工劳动（承包）协议 ，双方约定，自 2012 年 11月 13 日至采暖期结束，由廊坊市钢材交易市场有限公司将金属大厦冬季采暖司炉工作以承包方式交给潘景禄，同时约定了劳动纪律，并由廊坊市钢材交易市场有限公司每月以货币形式支付 7800 元作为工资报酬。随后，潘景禄外聘吴奉清进行司炉操作，吴奉清持有司炉操作资格证。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2013 年 3 月 1 日晚， 廊坊市钢材交易市场有限公司锅炉房司炉工作承包者潘景禄安排司炉工吴奉清当班烧锅炉，吴奉清当晚将其家属带至锅炉房内休息。3 月 2 日早 8 时 20 分左右，廊坊市钢材交易市场有限公司物业巡查人员王文明巡查至锅炉房时，见锅炉房门窗紧闭，未见司炉工正常上班作业，透过锅炉房窗户观察锅炉房仪器室兼休息室内有 1 人躺卧于床内，另有 1 人躺卧锅炉房内沙发上，王文明遂即拍打锅炉房门窗并呼叫锅炉房内司炉工，不见回应。王文明立即拨打电话将此情况告知廊坊市钢材交易市场有限公司副经理王洪义和经理白术刚，王洪义接到电话报告后立即赶到锅炉房，发现锅炉房内的人员，经呼叫不见回应，遂即将锅炉房后窗打破，破窗而入将门打开，见司炉工吴奉清及其家属昏迷。（二）事故救援情况王洪义及王文明见司炉工吴奉清及其家属昏迷，紧急拨打“120”急救电话，将两人送往廊坊市骨伤科医院抢救，经医院诊断为煤气中毒。吴奉清经抢救无效死亡，其家属经救治后已伤愈出院。（三）事故上报情况8 时 20 分左右， 廊坊市钢材交易市场有限公司王文明发现锅炉房异常情况后，立即拨打电话将情况报告给副经理王洪义及经理白术刚。8 时 40 分左右，白术刚赶到事故现场，大约 8 时 50 分左右白术刚将事故情况以电话形式报告物产集团，物产集团逐级上报至市国资委，11 时 20 分左右国资委将事故报告市安全监管局，市安全监管局接到报告后，按照规定逐级上报了事故情况。三、事故原因和性质（一）直接原因司炉工吴奉清违章操作，在未检查锅炉除尘设备已经形成水封的情况下，封炉压火，使得锅炉炉膛内缺氧燃烧产生的大量一氧化碳，不能经除尘器通过烟道排向锅炉房外的大气中，从而进入锅炉房内形成一氧化碳积聚，导致事故发生。（二）间接原因1.按照锅炉房设计规范 （GB50041-2008）4.3 要求，单台热水锅炉额定热功率为 0.7-14MW 的锅炉房，其辅助间和生活间宜贴邻锅炉间固定端一侧布置。经对事故现场勘查事故锅炉房内生活间与仪表间共用一室且设置在锅炉间内，不符合锅炉房设计规范标准。