3.30氮气中毒事故.docx

3.30 氮气中毒事故一、事故经过3 月 30 日 8：10 合成车间召开晨会，会上车间主任张安排甲醇合成塔触媒吹灰，现场设置警戒线。14：10 左右合成车间联系三化建对合成塔上部人孔进行复位。17：30 分合成车间技术员黄和四班副班长王来到 633A 压缩机厂房二楼打开 HV-52005 旁 3低压氮气阀门。随后副主任梁、黄和王、孙（五班班长）到合成塔下人孔处进行确认，发现已有气体从合成塔下人孔处冒出，但有塑料布阻挡在人孔口处，副主任梁安排拆除塑料布，当班副班长王和魏随即一起找来梯子抬到合成塔人孔底下，将梯子搭到合成塔下水泥台上， 在未采取任何安全防护的措施下， 王上去拆除塑料布。大约过了半分钟时间，魏发现王腿身体僵直，立即召唤孙、黄、刘、金、魏、梁对王进行紧急施救，并将王移至空气新鲜处进行急救（此时王脸色发青，呼吸急促，有脉搏） ，同时刘联系调度叫救护车，副主任梁安排张去关氮气阀。18：03 分救护车到现场，18：23 分送到中心医院。二、事故原因分析1、直接原因甲醇合成塔触媒吹灰，采用氮气吹扫，由于现场违章指挥、违章作业，在未采取任何防护的措施下到合成塔出口法兰处拆除塑料布，导致人员氮气窒息。2、间接原因合成车间现场管理不到位。2.1 车间未制定氮气吹扫触媒灰的方案，且未对作业人员进行交底；2.2 吹扫前确认不到位；2.3 车间副主任梁、技术员黄违章指挥，四班副班长王违章作业；2.4 吹扫操作票内容不全，未制定安全措施；2.5 事故发生后，车间急救人员在未采取自我保护措施的情况下进行施救，安全意识淡薄。三、事故防范和整改措施1、加强车间管理，严格执行一事一票、一事一防范、一事一监控的制度。2、严格试车条件的确认。3、加强对三违的检查和处罚力度，杜绝习惯性违章。4、规范和完善操作票，并加大检查力度。5、严格车间工艺纪律和安全管理制度的执行。6、重新进行一次毒物周知卡、危险化学品技术说明书、消、气防器材使用的培训。7、对近期发生的事故组织车间全员进行学习和讨论，制定相应的防范措施，并加强员工培训，杜绝同类事故的再次发生。