北京鑫大禹水利建筑工程有限公司“6•30”较大生产安全事故调查报告.docx

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司“630”较大生产安全事故调查报告2017 年 6 月 30 日 7 时 30 分左右， 在顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司组织作业人员进行井下抹灰破管作业时，发生一起缺氧窒息死亡事故，造成 4 人死亡。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例 、 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，市安全监管局、市公安局、市水务局、市人力社保局、市总工会和顺义区人民政府成立了事故调查组，调查组邀请市监察委同步参与调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，查清了事故发生的经过和应急抢险救援情况，委托技术鉴定机构对事发井室内气体进行了取样分析和鉴定，聘请相关专家进行技术原因论证，查明了事故发生的直接和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.总包单位： 北京鑫大禹水利建筑工程有限公司 （以下简称“鑫大禹公司”） ，法定代表人为吕海江，统一社会信用代码为 91110113102569978M，公司类型为其他有限责任公司，上级单位为北京顺鑫农业股份有限公司。经营范围为施工总承包，甲级凿井，建筑材料检测。具有水务安全生产标准化二级达标企业称号。企业资质：河湖治理工程专业承包叁级，水利水电机电安装工程专业承包叁级，水利水电工程施工总承包贰级，地基基础工程专业承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，建筑工程施工总承包叁级。2.劳务分包单位：北京华祥兴鹏劳务分包有限公司（以下简称“华祥兴鹏公司”） ，法定代表人为华仕祥,统一社会信用代码为 911101137877694290，公司类型为有限责任公司（自然人独资） ，经营范围为劳务分包、专业承包，租赁机械设备，保洁服务，接受委托提供劳务服务（排队服务、对外劳务合作除外） 。企业资质：木工作业分包贰级，钢筋作业分包贰级。3.监理单位： 北京中水利源工程咨询有限公司 （以下简称“中水利源公司”） ，法定代表人为蒲同善，统一社会信用代码为 91110102569457005G，公司类型为其他有限责任公司，经营范围为工程技术咨询，工程造价咨询，工程勘察设计，技术服务，专业承包，经济信息咨询，工程监理。企业资质为：水利工程施工监理甲级，水土保持工程施工监理丙级，水利工程建设环境保护监理。（二）工程项目基本情况事发工程为顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程（以下简称“十三支工程”） ，该工程由顺义区发改委批准建设，建设资金来自政府投资，工程项目监理、设计、勘察单位的招标人为顺义区水务局，工程施工单位招标人为顺义区高丽营镇人民政府， 施工合同价格为 38980022.06 元。工程建设规模及主要内容为：综合治理排污口 3 个，布置污水检查井 115座，路面恢复 1995 平方米，顶管 5500 余米等。设计线路为：以金马工业区临时污水处理站为起点，新建污水管道沿拥军路向南、再沿机场北线北侧绿化带边界向西介入十三支渠北侧的污水管道预留接口，其中约 2000米管线在高丽营镇境内，其余约 4000 米管线在后沙峪镇境内。事故发生地点位于顺义区后沙峪镇董各庄村。工程中标的总承包单位为鑫大禹公司，投标项目经理为王东海，项目副经理为马春雨，项目技术负责人为陶荣亮，项目安全员为马龙。监理单位为中水利源公司，总监和监理工程师分别为石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中标后，经经理办公会决定，该工程由张志军项目部负责建设，实际项目经理为张志军，项目生产经理为王超，项目安全员为孙建波。投标项目经理王东海、项目副经理马春雨、项目技术负责人陶荣亮、安全员马龙四人未实际参与该项目的管理工作。（三）事发污水井井室结构情况事发污水井为十三支工程 55 号井， 位于顺义区后沙峪镇董各庄村向东 200米路南。该井从上至下依次为井筒、井室，地面至地下 2.8 米为圆柱形井筒，井筒直径 0.8 米；地下 2.8 米至 5.9 米为长方形井室（长 1.5 米，宽 1.1米） ，井室底部距地面 5.9 米、设置在外径约 1.1 米污水水泥管下方，水泥管顶部距地面 4.8 米（井室结构见下图） 。二、事故经过及抢险救援情况（一）事故发生经过2017 年 6 月 30 日，华祥兴鹏公司现场负责人牛海陆安排现场带班人员牛三所带领马兆选、马士枝、马士杭和刘长标四人到 55 号井和 56 号井进行抹灰破管作业。早上 6 时 30 分左右，5 名工人到达施工现场，将 55 号井和 56 号井井盖打开通风。7 时 30 分左右，马兆选首先下井准备进行抹灰作业，约 2 分钟后晕倒，马士枝、马士杭、刘长标 3