白银瑞新化学科技有限公司“9.15”中毒事故调查报告.docx

白银瑞新化学科技有限公司“9.15”中毒事故调查报告2018 年 9 月 15 日，白银瑞新化学科技有限公司在 1,2,4-三氮唑-3-羧酸甲酯（C4H4O2N3，以下简称三氮唑）产品中试试验过程中，发生一起硫酸二甲酯泄漏中毒事故，造成当班 6 名员工中毒。事故发生后，市政府成立了监察、安监、公安、和工会等部门组成的事故调查组，对事故进行了调查。一、企业概况（一）白银瑞新化学科技有限公司白银瑞新化学科技有限公司 （以下简称瑞新公司） ， 一人独资公司， 2017年 9 月 8 日登记注册，注册资本 300 万元，注册地址：甘肃省白银市白银区 333 号（08）5 幢 1-01（孵化器基地）科研一号楼 512 室。法定代表人：张德浩，主要从事化工科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让等。（二）甘肃友诺医药有限公司甘肃友诺医药有限公司（以下简称友诺公司） ，2017 年 8 月 16 日登记注册，注册资本 5000 万元，法定代表人：杨亚飞，注册地址：甘肃省白银市白银区中小企业创业基地，公司办公地址：白银科技企业孵化器 8 号楼。主要从事化学药品技术开发、技术咨询、技术转让服务；原料药及中间体的生产；化工原料及产品（不含危险化学品）批发零售；货物与技术进出口等。（三）白银科技企业孵化器有限公司白银科技企业孵化器有限公司（以下简称孵化器公司）2012 年登记注册，法定代表人：王琪，由甘肃省高科技创业服务中心、白银市科技局、白银高新区管委会三方出资组建，位于白银国家高新技术产业开发区内，注册资金 1.94 亿元，2013 年正式开园招孵企业。白银孵化器园区基础设施由白银高新投资管理公司投资建设， 并委托孵化器公司运营管理。 目前，累计孵化企业 138 家，在孵企业 350 家，其中，留学人员创业企业 9 家，大学生创业企业 18 家，其专业领域涉及生物医药、新材料、光机电一体化、电子信息、现代农业、新能源与节能、资源与环境等。入孵企业具有独立法人资格，由孵化器公司提供孵化场地、商务办公及物业保障在内的基础服务，并接受孵化器公司管理。二、事故经过2018 年 4 月，友诺公司在孵化器兰大产业技术研究院实验室完成了三氮唑小试。2018 年 9 月 10 日，友诺公司与瑞新公司合作，在瑞新公司中试车间开始进行三氮唑中试试生产。双方口头约定，共同承担安全生产全部责任，其中友诺公司负责工艺方面产生的安全问题，乙方负责生产设备方面的安全问题。2018 年 9 月 15 日上午 8:00，友诺公司研发技术员王龙跃安排瑞新公司职工王宪章、祁若玉、张成家准备当班生产用的原料。原料准备好后，王龙跃等人在车间一层工作平面将上一班 3 号反应釜生产的甲酯化中间产品料浆用离心机进行固液分离，离心出来的甲酯化中间产品用附有 PE 薄膜的包装袋进行了包装。12:00 点左右，3 号反应釜产品清理完毕。期间，因液态甲醇、硫酸二甲酯等物料在车间一层平面，3 号反应釜在车间二层平台，液态硫酸二甲酯的投料需利用气动隔膜泵连接临时 PP 管线泵入 3 号反应釜。为防止输送管线活动，王龙跃用铁丝将管线捆绑在二层工作平台防护栏上，王宪章和祁若玉用气动隔膜泵将甲醇从桶中打入到 3 号反应釜，打入 8 桶（每桶 200L）甲醇后，又打入 3 桶硫酸二甲酯（每桶 200L） 。13.30左右，投料结束，王宪章关闭了气动隔膜泵，这时二层工作平台接入 3 号反应釜进料口的管线突然脱落到车间一层地面，管线内（长约 5 米，直径40 毫米） 余留的硫酸二甲酯撒到地面。 王龙跃看到管线脱落、 物料泄漏后，安排王宪章、祁若玉抓紧时间用碳酸钠液体对泄漏的硫酸二甲酯进行覆盖。13:40 分完成覆盖后，王龙跃安排王宪章、祁若玉继续投料，又将环合物粉状原料投入 3 号反应釜，15 点 30 分左右投料完毕，王宪章、祁若玉将反应釜盖子盖上继续生产。随后，王龙跃、王宪章、祁若玉、张成家等人开始清理一层地面覆盖着碳酸钠的硫酸二甲酯泄漏物，用笤帚扫到一起，装在桶里。在清理过程中祁若玉感到有感冒的现象，嗓子疼、流鼻涕，就向王宪章请假回家了。20:00 开始交接班，全班人员下班回家。22:00 左右，王龙跃感觉身体不适，就给友诺公司技术主管许博岩打电话告知身体情况，22:30 分,120 将王龙跃送往白银第二人民医院救治，22:40 分，许博岩将王龙跃身体异常情况打电话告知了瑞新公司张德浩经理，张德浩打电话通知王宪章、祁若玉、张成家等另外 5 名当班员工到白银市第二人民医院进行检查救治。目前 6 名中毒人员已出院。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失王龙跃 男 汉族 36 岁 友诺公司研发技术员 中毒王宪章 男 汉族 53 岁 瑞新公司班长 中毒金学珍 男 汉族 54 岁 瑞新公司维修工 中毒祁若玉 男