北京回龙观蜀风园酒楼“9•16”一般生产安全事故调查报告.docx

北京回龙观蜀风园酒楼“916”一般生产安全事故调查报告2017 年 9 月 16 日 11 时 30 分左右，昌平区北京回龙观蜀风园酒楼员工在地下一层东侧污水泵房内清理污水池时，发生一起中毒和窒息事故。事故造成 2 人死亡、1 人重伤。按照市领导指示要求，依据生产安全事故报告和调查处理条例和北京市生产安全事故报告和调查处理办法等规定，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市商务委、市人力社保局、市总工会、昌平区人民政府组成的事故调查组，全面开展事故的调查处理工作。同时，事故调查组邀请市监察委同步参与事故调查工作。事故调查组委托北京市理化分析测试中心对事故的技术原因开展全面分析和论证。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况北京回龙观蜀风园酒楼（以下简称“蜀风园酒楼”） ，经营者蒋南，个体工商户。经营范围：餐饮服务；销售食品，营业执照有效期至 2017 年 12 月 23日。具有食品流通许可证,统一社会信用代码：92110114MA00C1NF4R。2009年9月, 蜀风园酒楼与北京阳坊大都文化发展有限公司签订加盟协议,使用“阳坊大都涮羊肉店”品牌，每年加盟费 5 万元人民币，双方约定由北京阳坊大都文化发展有限公司负责食材供应、环境卫生。2014 年 12 月 1日，房主朱荣莉将事发建筑出租给冉小红（蒋南之妻）用于经营餐饮使用，租赁期限从 2015 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日。该单位未被区商务委纳入监管企业台账。（二）事故现场情况蜀风园酒楼为三层临街商业用房，位于北京市昌平区回龙观镇龙腾苑六区30 号楼 5 号,房屋产权证面积为 518 平方米，现有实际营业面积 536 平方米。其中，地上两层，用于酒楼经营；地下一层，设有厨房操作间、卫生间、员工宿舍和东西两个污水泵房。发生事故的污水池位于地下一层东侧污水泵房内，通过管道与室外排污井相连。该污水池长约 5 米、宽约 1.2米、深约 1.8 米，顶部设有长 1.3 米、宽 0.9 米的水泥盖板，池底设有两部污水提升泵。经现场勘验，池内污水深度约 0.7 米，池内遗留一架橘红色铁梯支搭在池口西侧，池底东侧提升泵损坏，与东侧提升泵相连的管道已经锈蚀破损。二、事故经过及抢险救援情况（一）事故经过及抢险救援经过2017 年 9 月 16 日 11 时 20 分左右，蜀风园酒楼配菜工曾庆祝前往地下一层东侧污水泵房清理污水池。11 时 30 分左右，蒋南与苏记平寻找曾庆祝，发现地下一层东侧污水泵房内污水池的水泥盖板被打开，曾庆祝晕倒在污水池内。蒋南进入污水池施救，晕倒在池口铁梯上。苏记平立即呼喊切肉工石锦救人。石锦赶到后进入池内救援，晕倒在污水池内。领班伍三英听到苏记平呼救后到达现场，并安排其他员工拨打 120。11 时 37 分，医护人员达到现场，告知店员拨打 119。11 时 54 分，消防人员赶到现场，先后将斜靠在铁梯上的蒋南和晕倒在池内曾庆祝、石锦依次救出。曾庆祝和石锦被送往北京积水潭医院回龙观医院抢救，经抢救无效死亡。蒋南被送往北京市红十字会紧急救援中心（999）ICU 抢救，后转院至海军总医院。截止 2017 年 12 月 28 日仍在医院接受治疗（昏迷中） 。（二）事故伤亡人员情况1.曾庆祝，男，25 岁，湖北人，蜀风园酒楼配菜员工。经北京市昌平区公安司法鉴定中心鉴定，曾庆祝符合吸入硫化氢、磷化氢等有毒气体，致中毒死亡（京昌公司鉴（病理）字2017第 260 号） 。2.石锦，男，37 岁，河北人，蜀风园酒楼切肉员工。经北京市昌平区公安司法鉴定中心鉴定，石锦符合吸入硫化氢、磷化氢等有毒气体，致中毒死亡（京昌公司鉴（病理）字2017第 260 号） 。3.蒋南，男，53 岁，四川人，蜀风园酒楼主要负责人。截止 2017 年 12 月28 日，仍在海军总医院接受治疗（昏迷中） ，医院诊断为：有害气体中毒。三、事故原因及性质（一）直接原因违章作业、盲目施救，事发现场污水池存在大量超标毒害气体是造成此次事故的直接原因。蜀风园酒楼员工未对现场污水池内气体进行检测、未佩戴个人防护用品、未对现场进行强制通风且无人监护，违章冒险进入有限空间作业导致作业人员吸入有毒气体后死亡。救援人员在未佩戴个人防护用品、未对现场检测和强制通风的情况下盲目施救，导致事故后果扩大。北京市理化分析测试中心对现场气体进行检测，并提取污水池内的水样及气体样品进行鉴定分析，检测结果显示：事发污水池内磷化氢气体、硫化氢气体超标。同