常德市澧县杨家坊乡燕涔村“12·28”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查报告_1.docx

常德市澧县杨家坊乡燕涔村“1228”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查报告2013 年 12 月 28 日 7 时 28 分，澧县杨家坊乡燕涔村境内尹开钊等非法组织生产“笛音”（用笛音剂制成的带有哨音效果的效果件）时发生爆炸事故，造成 6 人死亡，直接经济损失 210 万余元。事故发生后，市委市政府领导高度重视，市委书记王群和市长周德睿立即就做好事故救援、善后处理和调查处理工作作出了重要批示；副市长、市公安局长胡丘陵带领相关人员迅速赶赴现场，指导事故抢险救援及善后处理工作。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务令第493 号）等有关法律法规，12 月 28 日，经市政府批准并成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和澧县政府等单位组成的澧县杨家坊乡“1228”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查组，由市安监局副局长陈宏元担任事故调查组组长，市监察局副局长袁万明、澧县人民政府副县长刘辉为副组长，同时，邀请市检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生地情况1.非法生产情况：2013 年 12 月 24 日，尹开钊受尹华廷之邀，决定从事“笛音”非法生产。尹开钊要高守文联系一个房屋想用于生产“笛音”。12 月 25日，高守文与温超玉、冉成林向高永枝、黄作玉夫妇提出租用其位于燕涔村 7 组的闲置的老屋，两人均表示同意。温超玉、冉成林、尹开钊、尹华廷查看现场后要求更换电线。26 日上午，高永枝请电工将电线重新安装，尹开钊与尹华廷用一辆白色面包车分别将电动机、液压机以及原材料（约125 公斤高氯酸钾和约 62 公斤对苯二甲酸氢钾）运入现场，随即温超玉、冉成林二人负责连接好线路，开始调试机器。12 月 27 日，尹华廷、温超玉、冉成林邀集黄学淑和庹先迪在现场开始生产“笛音”，由尹华廷、黄学淑、庹先迪负责拌药，冉成林、温超玉负责压饼。2.作业场所情况：作业场所位于常德市澧县杨家坊乡燕涔村 7 组，是高永枝、黄作玉夫妻闲置老屋，墙体为土砖结构，坐南朝北一共三间，总面积约 90 平方米。西边为偏屋，中间为正屋，东边为堂屋，每间屋面积大小相等约为 30 平方米。偏屋被分隔成三间，为卧室和杂物间，正屋分隔成两间，其中后半间用于安装液机、前半间用于堆放半成品，堂房堆放原材料。（二）有关人员基本情况1、尹开钊，男，44 岁，湖南省常德市临澧县九里乡泉水村 2 组人，无业。先后 4 次因盗窃罪被判刑合计 14 年，因 2 次销赃被劳教合计 4 年，系此次非法生产“笛音”组织者。2、黄作玉，女，57 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村 7 组人，系此次非法生产“笛音”房屋屋主。 （已刑拘）3、高永枝，男，60 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村 7 组人，系此次非法生产“笛音”房屋屋主。 （已刑拘）4、温超玉，女，49 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村 3 组人，与冉成林系夫妻关系，系此次非法生产“笛音”工人。 （事故中死亡）5、冉成林，男，52 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村 3 组人，系此次非法生产“笛音”工人。 （事故中死亡）6、黄学淑，女，73 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村 7 组人，系此次非法生产“笛音”工人。 （事故中死亡）7、尹华廷，男，29 岁，湖南省常德市临澧县九里乡泉水村 9 组人，尹开钊的外甥，系此次非法生产“笛音”组织者、工人。 （事故中死亡）8、庹先迪，男，73 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村 3 组人，系此次非法生产“笛音”工人。 （事故中死亡）9、庹先梅，男，77 岁，系澧县杨家坊乡燕涔村二组人，事故中因房屋坍塌死亡。10、高守文，男，47 岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村 7 组人，系此次非法生产“笛音”场所联系人。 （公安机关高守文不构成刑事犯罪，故不予处罚）（三） 有关监管部门监管情况1.杨家坊乡人民政府应正确履行安全生产监管工作职责，成立并领导安全生产委员会工作。经调查发现：该乡年初对安全生产工作进行了安排部署，明确了由乡党委书记、乡长全面负责、副乡长直接负责全乡安全生产工作，建立了安监站负责安全监管和信息摸排、派出所负责打击取缔的“打非治违”工作机制，但未建立安全生产工作例会制度、未制定上报重大安全事故应急处理预案、未建立非法生产窝点和从业人员动态管理档案；全年仅配合参与和独自开展打非行动各一次，未按照湖南省人民政府关于进一步严厉打击非法生产经