丰宁满族自治县中铁十七局集团第五工程有限公司第七分部“10·21”车辆伤害事故调查报告.docx

丰宁满族自治县中铁十七局集团第五工程有限公司第七分部“1021”车辆伤害事故调查报告2015 年 10 月 21 日上午 9 时 50 分左右，中铁十七局集团第五工程有限公司第七分部（以下简称七分部）在新建张唐铁路杨木栅子隧道（DK161+700）工程施工运渣过程中，发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 110 万元。10 月 27 日，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号令），经丰宁满族自治县政府批准，成立了由县安监局、县监察局、县公安局和县总工会等部门有关人员参加的中铁十七局集团第五工程有限公司第七分部“1021”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况2010 年 9 月，中铁十七局集团第五工程有限公司七分部从蒙冀铁路有限公司承包张唐铁路丰宁杨木栅子段，总长 50 公里。该分部经理屈振荣、安全副总胡国民，现有从业人员 32人，设有安全科，安全科长温晓军。该工程监理单位为北京现代通号监理有限责任公司，现场监理员朱显龙。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。七分部从业人员王立军 2015 年 10 月 21 日 8 时 10 分许从入口进入杨木栅子铁路施工隧道，使用人力行业专用平板轨道车运送发电机。由于王立军未按照现场安全员温晓君的指令从左侧线铁轨运送，错走了右侧线铁轨，运渣设备车（施工用内燃机火车）从杨木栅子站沿右线铁轨向丰宁方向倒退方式行驶，9 时 50 分左右当行驶到杨木杨子铁路施工隧道（DK161+700）处与正在同向而行的平板轨道车相撞，虽然王立军及时躲开，但被平板轨道车拖挂导致其受伤后抢救无效死亡。（二）事故救援情况。事故发生后，现场人员及时报 120 急救中心并把伤者运送致隧道外，10 时 30 分左右 120 急救中心医护人员到达现场，经检查确认已经死亡。（三）事故报告情况。事故发生后，七分部副经理胡国民、经理屈振荣，由于忙于救援抢救伤者，未在法定时限内向县安监局报告，造成事故迟报。10 月 21 日 14 时 9 分接群众电话反映后，县安监局立即向县地铁局和杨木栅子乡了解情况，经过核实确认后，于10 月 21 日 16 时 30 分报县政府，经县政府批复后，成立事故调查组开展事故调查。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因。王立军违反指令作业是造成此次车辆伤害事故的直接原因。（二）间接原因。工人安全意识不强，现场安全员温晓君对工人违章未能实施有效监管，七分部安全培训教育不到位、安全管理方面存在盲区。（三）事故性质。这是一起因违反指令作业而造成的一般生产安全责任事故，且存在迟报行为。四、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）建议企业内部处理的责任人员1.温晓君，在七分部负责施工现场安全生产工作。其未能正确履行现场安全管理责任，未及时发现王立军违反指令作业，是造成事故发生的间接原因，建议由七分部依据内部管理规定，给予行政记过处分，罚款 5000 元，并将处理结果报丰宁满族自治县安监局备案。2.胡国民，任七分部主管安全副经理。其未能正确履职，对事故发生负有重要责任，建议由七分部依据内部管理规定，给予行政警告处分，罚款 3000 元，并将处理结果报丰宁满族自治县安监局备案。（二）建议给予行政处罚的责任人员。1.王立军，不执行现场管理人员指令，擅自由右侧线铁轨运送发电机，是造成事故发生的直接原因，应负直接责任。由于其在事故中已经死亡，建议不再追究相关责任。2.屈振荣，七分部经理，因其对项目部安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十八条第（一）项的规定，建议由丰宁满族自治县安全生产监督管理局给予屈振荣上一年度工资收入 6 万元 30%的罚款，即人民币 1.8 万元整的罚款；事故发生后，未及时报告生产安全事故，造成迟报，对事故迟报负有责任，依据 生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十一条第（二）项之规定，建议由丰宁满族自治县安全生产监督管理局对屈振荣处以上一年度工资收入 6 万元 60%的罚款，即人民币 3.6万元整的罚款。两项合并处罚款 5.4 万元整。（三）建议给予行政处罚的责任单位。中铁十七局集团第五工程有限公司七分部，由于员工违反指令作业且现场安全生产管理人员管理不到位，而造成车辆伤害事故。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第(一)项的规定，建议由丰宁满族自治县安监局对中铁十七局集团第五工程有限公司七分部处 20 万人民币的