安全事故调查和报告（20页）.pptx

事故调查和报告 企业负责人（管理人员）,目录,事故的概念 事故分类 事故报告程序 生产安全事故的调查分析 安全事故的处理、批复与结案 企业调查与政府调查的差异性 企业内部哪些人员需要（应该）参与事故调查 企业如何透过事故调查改进安全管理,2021/7/14,2,1、事故的概念,狭义定义：那些造成了生命和财产损失的意外事件 火灾、撞车、意外爆炸 各种生产事故 医疗事故，等等 广义定义：那些导致了、或者有直接可能导致各种损失的事件 未遂事故,2021/7/14,3,共同特点： 非主观故意 非计划之中 结果和影响不是原来希望的,2、事故分类（一）,按照大的行业分类： 医疗事故 交通事故 食品卫生安全事故 治安事故 安全生产事故* 煤矿 建筑施工 工厂生产过程及其辅助过程 其它,2021/7/14,4,2、事故分类（二）,按照损失、伤亡等级分类： 未遂事故 简单包扎（FAC）事故 需要医院救治的伤害（MTC） 损工事故（LWC） 伤残事故（工伤保险规定） 一般死亡事故：造成3人以下死亡，或者10人以下重伤 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤 特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤,2021/7/14,5,先进公司报告、统计、分析、持续衡量,2、（生产类）事故分类（三）,按照直接起因分类 操作错误、失误 操作知识、技能、常识和意识不足 个人违规（因各种背后原因的影响） 计划、安排、指挥不当 设备故障 零部件损坏 原始设计隐患 安装、调试不当 设备超期服役 基础系统缺失 安全标示不足 现场防护设施欠缺 个人安全防护欠缺 现场工作缺少基本的计划和协调等等,2021/7/14,6,2、（生产类）事故分类（四）,依据事故过程性质分类 火灾 爆炸 人员坠落、跌倒、绊倒 物体、机械设备（部件）打击、撞击、挤压 倒塌、坍塌、坠物 电击 腐蚀、化学烧伤 等等,2021/7/14,7,2、（生产类）事故分类（五）,依据导致事故（伤害）的能源性质分类 电能 化学能（包括毒气） 势能（弹性、重力） 动能 核、电磁辐射 噪声 热能 等等,2021/7/14,8,3、伤亡事故的报告-国家要求,企业一旦发生了人身死亡事故 在24小时内上报主管部门 应由劳动、公安、监察、工会、企业主管联合组成调查组进行调查 跟踪事故的继续发展事态，随时向上级主管部门进行汇报。,2021/7/14,9,3、伤亡事故的报告-包括内容,事故报告分为： 事故前期报告， 事故后续报告， 事故调查报告。 事故调查报告编写的内容包括： 前言 事故经过 原因分析 责任分析与处理意见 防范措施建议,2021/7/14,10,3、伤亡事故的报告-企业责任,发生事故的企业，要按规定填写事故报告 一般事故3天内， 重大事故7天内报送企业主管部门。 对重大事故，企业应写出事故调查报告书，于事故后20天内报送上级有关部门。 对重大责任事故，除按有关规定上报外，还应向当地人民检察院报告。,2021/7/14,11,4、事故调查分析（一）,归责指向的分析 是哪个（些）环节出了问题 问题涉及哪些方面，涉及程度如何 哪个部门、哪个人的责任 各自责任的轻重比例和相互影响关系 各方面可以同意的处理（处罚）方案是什么 处理、处罚方案可能导致的反弹有哪些，如何应对,2021/7/14,12,4、事故调查分析（二）,归因指向的分析 直接相关的环节的具体问题是什么（螺栓断裂） 为什么出现这种（些）问题（设计不合理） 为什么-（设计有缺陷，而验收过程没有发现） 为什么-（验收过程没有包含核心部件的技术和管理检验 为什么-（设计方没有向使用方提供具体明确的资料） 为什么- （我们自己的工程技术、管理和日常操作维护人员没有提出这样的要求） 结论：我们缺乏围绕关键设备、装置前期质量保证的整套管理系统。这套系统至少包含这些方面： 关键设施基本安全规范 通过哪些技术和管理措施保证设计功能符合规范 管理工具和流程验证所有的设计在制作环节得到了可靠保证 管理流程保证设备安装调试能够完整地实现设计意图 设备运行验收由完整的清单核对所有相关的技术和管理环节,2021/7/14,13,4、事故调查分析（三）,归因指向的分析（续） 直接相关的环节的具体问题是什么（操作失误） 为什么出现这种（操作失误） 为什么-（员工自己没有完全掌握的情况下就独立操作？） 为什么-（我们的员工上岗过程控制普遍不太严格？） 为什么- 结论：我们缺乏围绕员工上岗、转岗和替补岗位的整套管理系统。而且平时我们各级管理干部的检查也仅仅停留在“看看是否有证”上面。具体需要改进的包括： 建立和完善员工上岗培训流程，包括通过现场操作验证“所有机关发的证”的