天津钢铁有限公司轧钢厂“11·27”机械伤害事故.docx

天津钢铁有限公司轧钢厂“11.27”机械伤害事故事故经过2008 年 11 月 27 日上午 9 时 30 分，天津轧钢厂中厚板车间召开调度会。会上，轧钢作业区提出需要更换精轧机工作辊、处理卡板，大约需要 1 小时。同时，机修作业区也提出利用这个时间对粗轧机前第六根锥辊齿形进行修复。会议决定等加热炉内坯料轧完后停机检修，上午 11 时轧机停轧开始检修。板材机修作业区丁班（早班）班长吕义海带当班 4 名职工到粗轧机前修复锥形辊齿形。常日班调度薛志刚和轧钢厂厂长助理林建筑（主管中厚板设备工作）先后登上粗轧机辊道，了解检修进度情况。11 时 10 分左右，粗轧机机前辊道突然转动，吕义海、薛志刚分别被卷入 78 号锥辊和 1516 号锥辊之间。其他人员由于站在轴承箱等部位，幸免于难。事故发生后，公司及时组织抢救。11 时 55 分将吕义海救出，立即送往市一中心滨海医院抢救，12 时 25 分左右，经医院抢救无效死亡。13 时 39 分左右将薛志刚救出，立即送往天津武警医院救治。事故原因分析：（1）轧钢厂中厚板生产线按计划于 11 时停机检修，按照轧钢厂检修牌使用安全管理规定第 3 条规定：“检修人员在挂牌后，应切断所检修的动力源（断电、泄压、停气、停泵等），”当板材机修作业区在修复锥形辊齿形前，没有按规定到电气室拉闸断电，致使锥形辊一直处于通电的状态下。因此，在其他因素影响下，锥形辊道突然转动，是这起事故发生的直接原因。（2）轧钢厂中厚板机修作业区丁班带班长吕义海，在组织本班职工修复锥形辊齿形前，没有严格履行职责，对检修部位进行拉闸断电，也未进行安全确认，登上辊道，违章作业是这起事故发生的主要原因。（3）轧钢厂中厚板轧钢作业区粗轧机操作工张鹏，在接到检修指令后，按常规将操作台上机前辊道按钮关闭，将操作钮自动位置调整到手动位置，然后转过身来与跟班的技术人员聊天，无意中触碰了操作台上的锥形辊道转向手柄，使辊道转动，是这起事故发生的重要原因。（4）轧钢厂及作业区主要领导对职工安全教育不到位，在安全监管方面出现失误，没有提示和过问厂里有关安全制度落实情况，是这起事故发生的间接原因。