内蒙古通辽霍林郭勒市辽宁大河重工起重机械有限公司“11·14”高处坠落一般生产安全事故调查报告.docx

内蒙古通辽霍林郭勒市辽宁大河重工起重机械有限公司“1114”高处坠落一般生产安全事故调查报告2019 年 11 月 14 日 14 时 20 分许，辽宁大河重工起重机械有限公司在其承建的内蒙古源源能源集团有限责任公司三百万站台环保封闭工程项目钢结构施工过程中发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，事故造成直接经济损失约 110 万元人民币。11 月 15 日，霍林郭勒市政府依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等国家有关法律法规，成立了由应急管理局局长任组长，政府办、应急局、能源局、住建局、公安局、人社局、工信局、总工会有关负责同志组成的“1114”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位情况简介（一）辽宁大河重工起重机械有限公司（一）辽宁大河重工起重机械有限公司2011 年 1 月 10 日注册成立，注册资本贰仟万元人民币；统一社会信用代码 91211200567560420G；类型：有限责任公司；法定代表人：田立群；公司经营范围：专用车钢架车体结构、箱体、材料、配件制造、销售；建筑门窗加工；钢结构设计、制造、安装；起重机械制造、改造、维修、安装；金属材料销售；通用设备、食品机械制造。该公司具有钢结构工程专业承包贰级资质。安全生产许可证号辽 JZ 安许证字2013008103-1/2。（二）内蒙古源源能源集团有限责任公司（二）内蒙古源源能源集团有限责任公司内蒙古源源能源集团有限责任公司,企业信用代码：91150500939537089P;注册资本壹亿元人民币；法定代表人：乔悟义；2001 年 03 月 12 日成立，经营范围：煤炭生产、建材销售，资产租赁、热力生产和销售、电力供应。二、事故发生及抢救经过（一）事故经过（一）事故经过2019 年 11 月初，内蒙古源源能源集团有限责任公司三百万站台环保封闭工程已经完成钢结构主体立柱、横梁的组装工作，开始进行墙面檩条及墙板安装施工。11 月 14 日中午 13 时许，施工现场天气晴朗，微风，气温约零下 10 度左右，同班作业的秦国栋、孔德华、郑宏民经过简单午休后，来到施工现场 D 区西侧第 91 轴与 92 轴之间，开始进行横向檩条间的竖向连接件的焊接作业（每两钢立柱之间有由下至上两组竖向连接件）。秦国栋在靠近 92 轴钢立柱一侧，郑宏民在靠近 91 轴钢立柱一侧，同时由下至上开始焊接，二人佩戴的安全带系挂于上层檩条上；孔德华在地面为二人传递材料及工具。每焊接完一根竖向连接件，二人需要通过一个由钢筋焊制的简易单梯向上攀爬至上一层檩条上，需解开安全带，并重新系挂到上一层檩条上，才能继续焊接竖向连接件，以此类推。14 时 20 分许，秦国栋焊接完第 5 根竖向连接件，此时秦国栋位于第五根檩条上（经核对图纸，该位置距离地面 6 米左右）。孔德华站在地面上听见秦国栋说天气太冷，想要下到地面休息并暖和一会，于是秦国栋站起身来，解开安全带准备下来，正当此时，秦国栋突然失去平衡，失足跌落至地面。孔德华见状迅速赶到秦国栋身边，见秦国栋头朝北面朝下，成跪伏姿势。于是孔德华迅速将秦国栋翻转过来，将其头部抱起，让其平躺于地面，大声呼唤秦国栋名字，秦国栋手指微微能动，口吐鲜血，意识微弱。正在附近作业的工人郑宏民、宋贺、朱永等人闻声赶来，朱永随即拨打了“120”急救电话，现场工人回到工地宿舍取来棉被为秦国栋保温，等待救护车前来救援。14 时 40 分许，“120”急救车赶到现场，现场众人将秦国栋抬上救护车进行现场救治，约 10 分钟后，救护车开往霍市人民医院。在救护车行至露天煤业油库门口时，秦国栋失去生命体征，现场医护人员宣布秦国栋已死亡，遂将其转送至霍市殡仪馆。（二）事故报告情况（二）事故报告情况2019 年 11 月 14 日下午 3 点 46 分报告霍林郭勒市应急管理局及相关部门。（三）善后处理情况（三）善后处理情况事故发生后，辽宁大河重工起重机械有限公司及时开展了善后处理工作，对遇难者家属进行了抚恤和救济赔偿，共计赔付 110 万元人民币。三、事故原因及性质（一）直接原因（一）直接原因1、秦国栋经过入厂三级安全教育培训，考试合格，但不未取得焊接作业及高处作业合法证件，冒险登高，最终失足跌落。2、辽宁大河重工起重机械有限公司，在墙面檩条施工过程中安全保护措施存在漏洞，没有依据规范要求制定并实施安全防范措施，致使死者秦国栋失足