江苏天目建设集团有限公司“5·13”起重伤害一般事故调查报告.docx

江苏天目建设集团有限公司“513”起重伤害一般事故调查报告2016 年 5 月 13 日 16 时 30 分许，江苏天目建设集团有限公司（以下简称天目建设公司）在安徽国星生物化学有限公司（以下简称国星生化公司）百草枯一车间检修作业时发生一起起重伤害事故，造成 1 名维修工死亡，直接经济损失约 120 万元。事故发生后，经县政府授权，5 月 16 日县安监局牵头成立了由县公安局、县监察局、县人社局、县总工会、当涂经济开发区等单位组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加事故调查工作；同时，从马鞍山市特种设备检测院邀请 1 名专家对事故原因进行技术分析。一、基本情况（一）死亡人员基本情况（一）死亡人员基本情况死者周荣头，系天目建设公司临时工，负责维修安装中的电焊、切割等工作，2015 年 7 月进入天目建设公司维修工程项目部工作。（二）事故单位基本情况（二）事故单位基本情况天目建设公司地址在江苏省溧阳市溧城天目路台港新村南侧，成立日期为 1987 年 5 月 16 日法定代表人周天喜；公司经营范围为凭资质证书承接机电设备安装工程等工程业务；凭压力管道、起重机械、锅炉许可证等承接业务；天目建设公司南京分公司（以下简称天目南京分公司）是天目建设公司下属机构，非独立法人单位，具体承担天目建设公司在南京、安徽等地区的业务，总经理戴建平，负责天目南京分公司全面工作。副经理张国兴，负责对具体项目进行生产、经营、安全管理等工作。（三）工程项目情况（三）工程项目情况国星生化公司管道设备安装及维修工程项目由天目建设公司与国星生化公司签订合同，承担国星生化公司生产车间的管道、特种设备等安装及维修，该工程由天目南京分公司负责，天目南京分公司任命周荣林为项目经理，授权周荣林进行项目施工建设和管理，并成立该工程项目部（以下简称项目部）。2014 年 9 月周荣林与天目建设公司签订了施工安全生产责任书，规定周荣林对该施工工程安全生产工作全面负责。周荣林本人未取得相关安全管理资格证书。（四）事故现场情况（四）事故现场情况事故地点位于国星生化公司百草枯一车间，车间共六层，车间内部西侧有一台钢丝绳电动葫芦，连接吊机提篮，用于从一楼到六楼上下运送物料。该台电动葫芦属轻小型起重设备，设备型号 BCD-2，使用登记证编号为起 CB 皖 E0046D（12），设备代码 4CB03405002012070008，额定起重量 2 吨，起升高度 30米，制造日期为 2009 年 12 月 05 日，检验日期为 2014 年 6 月17 日，发生事故时，设备检验在有效期内。电动葫芦开关设在3 层，由车间专人负责操作，日常维护保养、检查由车间的维修工负责，每层进入吊机提篮的取货口前均设置防护门和连锁装置，当防护门未关时，提篮不能移动，且防护门上均悬挂限重 2 吨和禁止载人的安全警示标识，第一层防护门上悬挂电动葫芦安全操作规程。（五）事故现场相关人员概况（五）事故现场相关人员概况1、周荣头：死者，天目建设公司临时工，负责维修安装中的电焊、切割等工作，取得焊工证；2、张海清：天目建设公司临时工，死者工友，负责协助周荣头进行维修安装作业；3、周红彬：项目部施工员，负责生产施工；4、虞国俊：项目部安全员，负责安全生产管理。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2016 年 5 月 13 日上午 8 时，周红彬安排周荣头和张海清在国星生化公司百草枯一车间负责维修安装板式换热器管道，因需用氧气瓶、乙炔瓶进行焊接作业，虞国俊向国星生化公司申请了动火作业票，百草枯一车间班长陈大海与周红彬、周荣头和张海清进行了口头技术交底，车间安排了一名管理人员对施工过程进行监护。上午 8 时 30 分，车间工人使用电动葫芦协助周荣头、张海清将氧气瓶、乙炔瓶等工具设备运送到六楼，周荣头和张海清开始作业。16 时 30 分左右，施工结束，车间管理人员对施工进行验收。随后，周荣头和张海清准备把氧气瓶、乙炔瓶等设备、工具用电动葫芦运送到一楼，周荣头和张海清在六楼把一只空的氧气瓶、一只空的乙炔瓶和一辆运货板车放在吊机提篮里，然后张海清先下到三楼，周荣头在六楼收拾完工具，约一分钟后也从六楼下到三楼，张海清未与车间管理人员沟通，擅自启动电动葫芦开关。随后张海清发现吊机提篮卡住不动了，张海清继续按动开关，吊机仍然不动，便从三楼取货口往上看井道里的吊机提篮，看到提篮大概卡在五楼上下的位置，吊机提篮是否水平看不清楚。张海清对周荣头说吊机不动了，可能卡在五楼了。周荣头说上去看一下，便走向五楼。不一会，张海清听到周荣头在五楼喊了一声“吊机不能动了”，张海清继续从三楼取货口往井道上方看，大概一分钟不到，听到一声巨响，张海清赶紧把头缩回来，并看到一个穿蓝色衣服的人掉下来，紧接着乙炔瓶、氧气瓶也相继掉下来。张海清快速