太仓友达木业有限公司0516物体打击事故调查报告.docx

太仓友达木业有限公司内2021年“5.16”物体打击事故调查报告 2021年5月16日16时49分许，位于华大国际木业里的太仓****有限公司厂区内发生一起物体打击事故，造成一人死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市应急管理局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、应急局、市监局、璜泾镇、总工会等部门有关人员组成的太仓****有限公司内“5.16”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故单位概况 1.企业概况 太仓****有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：苏州市太仓市浮桥镇新仓村15组木材加工园区甲区3号场地；法定代表人：张**；注册资本：500万元整；成立日期：2021年1月21日；统一社会信用代码：91320585MA2538M89N；经营范围：一般项目：木材加工；建筑用木料及木材组件加工；木材销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；包装材料及制品销售；木制容器制造；木制容器销售；生态环境材料销售；竹制品销售；轻质建筑材料制造；日用木制品制造；日用木制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照自主开展经营活动） 2.涉事叉车概况 涉事叉车为内燃平衡重式叉车，生产单位：龙工（上海）叉车有限公司，型号FD35T，出厂编号317035526969，叉车牌照号为厂内苏E•L1407。经查询，该叉车于2020年9月14日定期检验合格，下次检验日期为2021年9月。事发当日，操作该叉车的驾驶员为卓**，卓**未持有特种设备操作证。 3.现场勘查情况 涉事木材由两个钢带进行打包，并采用三包一堆的方式进行放置，每包木材长2米、宽1米、高0.8米，重约1吨。成品木材包未采用横竖交错层层堆放，每包成品木材之间设有两根木条垫块。经现场勘验发现：涉事木材成品堆放区木材堆有下陷和歪斜现象，且垛与垛间距不足1米。 二、事故发生经过和救援情况 2021年5月16日16时49分左右，卓**驾驶叉车在往成品区域堆放成品木材包，仓管员蔡**在对成品木材放置木质垫块。事发时，卓**驾驶叉车将成品木材包放置在第三层之后驾驶叉车倒退，突然木材包失稳向东侧慢慢倾倒，将正在一旁放置木条垫块的蔡**压倒。卓**见状立即呼救，喊来厂区人员一同将压在蔡**身上的木块搬走后，发现蔡**趴倒在地上。现场人员立即拨打120求救，120到场并确认蔡**已当场死亡。 三、事故造成人员伤亡和经济损失情况 （一）事故造成人员伤亡情况 死者信息：蔡**，男，36岁，福建莆田人，身份证号：350301********047X。 （二）直接经济损失 该起事故造成直接经济损失为200万元。（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等） 四、事故调查、原因分析和事故性质 （一）事故直接原因 卓**无证驾驶叉车堆放成品木材包，未按照规范要求堆放木材，木材重心不稳侧翻砸到蔡**，是事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1.太仓****有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定公司安全生产教育和培训计划；未能有效督促、检查安全生产工作，未及时发现堆放木材过程中存在的生产安全事故隐患。 2.太仓****有限公司安全教育培训管理缺失，未对蔡**、卓**等作业人员开展过三级安全教育培训。 3.太仓****有限公司日常安全管理工作不到位，未对生产现场开展过隐患排查，并安排无证叉车工从事特种设备作业。 （三）事故性质 事故调查组经调查分析认定：太仓市****有限公司内“5.16”物体打击事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 （一）对责任人的处理建议 1.卓**，未持有叉车驾驶证从事木材包堆放作业，未按照《木工（材）车间安全生产通则》（GB15060-2008）中5.3.4.1“板、方料应分别横竖交错层层堆放，须同方向堆放时应考虑通风，堆放应结实整齐，不下陷不歪斜。垛间距离不得小于1米。”等规范要求堆放木材，导致木材重心不稳发生侧翻砸到蔡**，对事故的发生负有责任，建议公安机关依法追究刑事责任。 2.吴**，太仓市****有限公司实际负责人，总经理，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定公司安全生产