章丘区山东省章丘鼓风机股份有限公司“10·15”一般物体打击事故调查报告.docx

《章丘区山东省章丘鼓风机股份有限公司“1015”一般物体打击事故调查报告》讲解了发生在2018年10月15日的一起风机试车过程中的致死物体打击事故，导致直接经济损失约为130万元。根据相关法律法规规定，在2018年10月16日章丘区政府批准组成由多部门构成的事故调查组，并邀请区监察委参与调查。通过详尽的现场勘察、调查取证、综合分析以及专家论证，该报告明确了事故的基本情况、发生的背景以及事故发生的具体经过和地点，特别是描述了通风机公司通风机车间在西北角进行风机试验平台操作过程中出现的操作不当。张铁柱与牛余震两人负责操作时，因违反操作规程使得整块盲板被吸进并击中牛余震而发生悲剧，还记录了事后的紧急救援行动和善后处理过程。报告深入剖析了此次事件的发生原因是牛余震没有按规定安装盲板，进而造成喘振问题；此外，间接原因还包括培训不足、监督缺位，车间安全管理存在严重漏洞等。

《章丘区山东省章丘鼓风机股份有限公司“1015”一般物体打击事故调查报告》适用于章丘鼓风机股份有限公司内部，以及所有涉及风机生产制造及相关机械设备调试的企业。此报告对于这些行业内的安全管理人员和员工具有警示作用，能够帮助他们识别工作流程中存在的安全隐患，并学习到正确的设备维护、使用及操作方法。报告所提供的预防和改进措施建议有助于提高行业内企业的安全生产标准，增强对转岗人员的安全培训要求，强化管理层对日常安全监督工作的重视程度。