《一起恶性误操作事故》讲解了12月21日发生在陕西咸阳供电局330千伏沣河变电站的一次严重电力误操作事件。该事故起因于值班人员在执行将沣机开关从检修转运行，旁母从运行转冷备用的操作过程中，因防误闭锁系统故障而使用万能钥匙进行现场操作。在模拟操作阶段发现设备问题后，操作人员和监护人未采取有效措施确保安全，最终在实际操作中误合同一构架上的沣机线接地刀闸，导致沣机线短路接地，进而引起沣河变电站#2主变三侧开关跳闸。尽管此次事故未造成对外停电，但因系统电压瞬时降低，西安西北郊部分用户无压释放动作，损失了18.1万千瓦负荷，5分钟后负荷基本恢复。事故暴露出安全管理、设备缺陷管理、监护操作等多方面的问题，特别是操作人员违反防误闭锁装置管理规定，未严格执行电力安全工作规程中的倒闸操作要求，在操作前未核对设备名称、编号和位置，是导致事故发生的主要原因。
《一起恶性误操作事故》适用于电力行业尤其是变电站运行维护人员及管理人员。该案例为相关从业人员提供了重要的警示和参考，强调了严格遵守操作规程的重要性。对于操作人员来说，必须接受标准化培训，确保每次操作前仔细核对设备信息，并严格执行监护复诵制度，以避免类似误操作的发生。此外，该文档还提醒电力企业应完善防误闭锁装置，确保其正常运行，并严格执行解锁批准手续，防止因设备缺陷引发的安全隐患。这不仅有助于提高电力系统的安全性，也能保障电网的稳定运行，减少不必要的经济损失。
