建设公司“10.12”三双塔吸入反应事故.docx

建设公司“10.12”三双塔吸入反应事故一、事故经过2010 年 10 月 12 日，第三双塔汽提装置检修施工全部完毕，15：00 装置开工验收完毕，准备开工。车间联系建设公司开始拆除隔离盲板，并由负责盲板的技术员刘出具盲板票，共开出盲板票 14 张，包含盲板 57 块。由于其中有 22 块为与硫化氢线、火炬线、氨线等危险介质相连，现场只有阀门隔离，为防止发生人身伤害事故，车间向建设公司作业人员强调了“此类作业时必须系挂好安全带、佩戴好空气呼吸器”，并在盲板票“作业安全措施”一栏的“在拆卸有毒物料设备及管线法兰时， 佩戴空气呼吸器”后打勾确认。盲板票全部开完后，车间管理人员与建设公司（胜安公司）人员一同到现场对盲板位置进行确认，然后由施工人员开始全面施工拆除盲板。车间安全管理 （确认监护） 人员采取巡回检查的方式对现场作业进行监管。16：05 左右，胜安公司作业人员吉佩戴空气呼吸器在管排上拆除氨精制塔 C-1803 顶安全阀后火炬线 DG50 盲板， 胜安公司另一作业人员曹 （男，34 岁）在旁边配合施工。当吉松开法兰的螺栓，抽出盲板时，由于与火炬线相连阀门轻微内漏，导致积聚在阀体与盲板间空间内的含硫瓦斯漏出，曹由于未佩戴空气呼吸器被呛了一口，发生吸入反应，吉发现后，立即摘下自己的空气呼吸器给曹永强戴上，并大声呼救，在地面上负责监护的建设公司、生产车间监护人立即将曹永强从管排上救下，并紧急送往五分院。二、事故原因1、氨精制塔 C-1803 顶安全阀后火炬线 DG50 盲板与氨火炬线相连部位，仅靠一只阀门隔离，在拆除此处盲板时，作业人员吉虽然佩戴了空气呼吸器，但另一名作业配合人员曹没有佩戴空气呼吸器，由于阀门内漏，在松开螺栓抽出盲板时，含硫瓦斯突然泄漏，致使站在附近的曹发生吸入反应，这是此次事故发生的直接原因。2、重油加氢车间盲目抢进度，短时间内同时安排了 57 块盲板拆除的作业任务，其中有 22 块盲板是与危险介质直接相连接的。建设公司接到任务后，虽然车间反复对其交底，对与危险介质相连的盲板拆除要佩戴空气呼吸器， 但建设公司没有引起足够的重视， 没有对任务进行统筹合理的安排，而是安排多个作业小组同时作业，一个作业小组三人，现场仅有 5 台空气呼吸器。防护器具不足、盲目抢进度是此次事故发生的重要原因。3、重油加氢车间在盲板拆除作业中，没有严格执行盲板拆除安全许可证“一个作业点开具一张作业票”及“检维修作业人员在拆卸、解体和更换含有硫化氢、氯气等有毒物料的设备、仪表或管线法兰时，必须全程佩戴好空气呼吸器。车间现场监护人必须佩戴空气呼吸器进行近距离指导和监护，何时解除空气呼吸器佩戴，由车间现场监护人员发出确认指令。同时，应配备便携式硫化氢检测报警仪器， 以便确认现场的安全卫生状况”的相关条款。其中“检维修作业人员在拆卸、解体和更换含有硫化氢、氯气等有毒物料的设备、仪表或管线法兰时，必须全程佩戴好空气呼吸器。车间现场监护人必须佩戴空气呼吸器进行近距离指导和监护，何时解除空气呼吸器佩戴，由车间现场监护人员发出确认指令”这一条款是为深刻吸取 2008 年3 月 17 日建设公司在硫磺更换与危险介质相连的阀门时， 发生三人中毒事故的教训而补充的。4、作业人员自身安全保护意识不强，对此危险作业认识不足，安全意识淡薄，心存侥幸，这也是事故发生的原因之一。三、事故教训及防范措施1、重油加氢车间要认真分析此次事故发生的原因，深刻吸取事故的教训，提高职工尤其是管理人员的安全意识， 使管理人员在工作中真正起到“引领安全”的作用，并将“我的地盘我负责，我安排的工作我负责，我的项目我负责”的安全理念刻到每个管理人员心中，在工作中得以体现。2、“安全生产是天职”，希望各级管理人员在安排工作时，要分清主次、轻重和先后，任何工作都应在安全稳妥的前提下进行，真正落实好事故风险不消除，作业活动不进行，不要盲目追求速度，酿成事故。3、重大危险作业，车间要严格执行各项安全规章制度，做好风险识别，制定好作业和应急处理方案，向施工人员进行交底的同时要全过程的监督、监护作业人员的执行落实方案的情况。4、全厂各车间要以此次事故为教训，认真组织干部职工学习事故通报，学习防止硫化氢中毒的安全管理规定 ，找出工作中存在的薄弱环节并认真加以整改，使每名干部职工熟练掌握防毒救护的知识，养成自觉遵章守纪和对他人违章行为及时制止、 纠正的良好习惯， 确保我厂的安全生产。5、与施工单位一起做好对外来施工人员的安全教育培训工作，提高施工人员的安全意识。加大对违章施工单位的处罚力度，使施工单位深刻认识到安全文明施工的重要性，自觉自愿遵守业主的安全规章制度，杜绝类似事故的再次发生。