四川石化公司“2011.9.2”中毒事故.docx

四川石化公司“2011.9.2”中毒事故2011 年 9 月 2 日 10 时 10 分左右， 四川石化南充炼油厂二车间重油催化裂化装置发生一起因硫化氢泄漏导致的中毒事故。事故造成 1 人死亡、1 人重伤。一、事故装置简介南充炼油厂重油催化裂化装置建于1997年， 装置设计处理量15万t/a， 2003年改造为 35 万 t/a，2010 年对装置进行了三机组节能技改工程改造，装置主体设计处理量 50 万 t/a，目前实际处理量为 43 万 t/a。装置工艺包括催化裂化部分（包括反应再生单元、分馏单元、吸收稳定单元、三机组单元）和产品脱硫部分（包括汽油脱硫醇单元、干气及液化气脱硫单元） 。主要产品为液化气、汽油、柴油和油浆等。装置的脱硫部分在两次改造中没有扩能升级。南充炼油厂重油催化裂化装置的干气及液化气脱硫单元采用胺法脱硫，选用复合型甲基二乙醇胺(MDEA) 作为脱硫溶剂，对干气和液化气进行脱硫化氢处理。V-1106 罐为 MDEA 溶液储罐，于 2000 年 10 月投入生产使用。V-1106 罐用于储存 MDEA 贫液，工作温度 40，材质 Q235-A，厚度 6mm，腐蚀裕度 2mm，规格2800mm4500mm，容积 26m3，为圆筒型常压锥顶罐。2011 年 6 月 29 日，巡检时发现 V-1106 罐罐顶出现三处腐蚀穿孔。6 月 30日，南充炼油厂委托某工程技术有限公司采用玻璃纤维、索泰胶和 528 快速固化胶复合材料，对该罐顶三处泄漏点进行了捻缝粘胶堵漏。图 1 MDEA 储罐 V-1106、水封罐 V-1107 现场图二、事故经过2012 年 9 月 2 日，南充炼油厂二车间重油催化裂化装置白班接班后，工段长姚某和操作工李某发现 V-1107 水封罐排气口有溢水现象。10 时 10 分，车间主任唐某会同姚某、当班班长张某到现场查找原因，3 人均未佩戴正压式空气呼吸器。唐某、张某在地面检查 V-1106 罐的水封罐 V-1107，姚某上到 V-1106 罐顶检查，在罐顶走动大约十几秒后，说臭味大，所携带硫化氢报警仪报警，同时身体摇晃出现中毒症状。唐某和张某立即呼叫姚某下来。张某立即回到操作室取空气呼吸器。唐某在未佩戴空气呼吸器的情况下上罐施救，爬到笼梯约 2 米处时，因吸入硫化氢气体，从笼梯跌落至地面。张某回到 V-1106 储罐时，发现唐某晕倒在笼梯处地面，姚某晕趴在罐顶护栏上。当班班长张某立即安排操作工郑某戴好空气呼吸器赶赴现场救人，并安排操作工张某向生产运行科和车间汇报情况。生产运行科随即启动厂级硫化氢中毒事故应急预案，将姚某和唐某紧急送至医院进行抢救。经过抢救，唐某伤情得到控制；姚某经抢救无效死亡。三、事故原因1.直接原因姚某在对 V-1106 罐罐顶进行检查时， 因走动踩踏外力作用致使腐蚀严重的罐顶修补处破裂，硫化氢从破裂处泄漏溢出，导致 2 人硫化氢中毒。这是事故发生的直接原因。2.间接原因（1）姚某在处理脱硫单元异常情况时，安全意识淡薄，未按规定佩戴正压式空气呼吸器；唐某安全意识淡薄，自我保护意识不强，在处理脱硫单元异常情况时，未佩戴正压式空气呼吸器，在姚某中毒后施救方法不当，导致事故后果扩大。这是事故发生的主要原因。（2）脱硫单元处理能力不足，超负荷运行。V-1106 罐中的硫化氢来自于MDEA 贫液， 由于南充炼油厂重油催化裂化装置原设计处理量为 15 万 t/a，经过两次扩能改造，目前实际处理量达到 43 万 t/a，但脱硫和污水气提系统未进行配套改造，原料干气和液化气中的硫化氢含量增加，远远超出原脱硫单元设计处理能力， 造成液化气产品和干气中硫化氢含量超标。 MDEA贫液中硫化氢浓度过高，设计值为 0.35g/L，而实际最高达到 5.4g/L（事故发生后，9 月 3 日采样检测结果为 3.71g/L） 。按原设计，V-1106 罐主要用于装置开停工时储存系统中排出的 MDEA 贫液和新鲜胺液，但由于上游来的液化气原料中带水，致使 MDEA 溶液再生塔液位升高，需经常将再生塔中的贫液排入储罐，贫液中硫化氢残余量长时间超标，且硫化氢随着夏季环境温度升高，缓慢解析至罐顶部造成累积。（3）由于 V-1106 罐在设计中未考虑到 MDEA 贫液中硫化氢腐蚀，在材质选择上没有选择耐腐蚀材料， 未考虑防腐措施， 造成 V-1106 罐在硫化氢存在的条件下长期运行，致使 V-1106 罐被腐蚀，造成罐顶减薄；在设备日常管理中，对含硫化氢介质的设备管理重视不够，MDEA 贫液中硫化氢含量增高后，对设备腐蚀认识不足；2011 年 6 月 29 日，发现 V-1106 罐顶出现腐蚀穿孔后，没有对罐顶腐蚀的原因进行分析，没有对罐顶进行腐蚀情况检测，仅按常压储罐的相关要求进行了修补，未考虑硫化氢的腐蚀作用，修补堵