“10•12”硫化氢中毒事故.docx

“1012”硫化氢中毒事故2005 年 10 月 12 日 19 时 50 分，某油田井下作业公司第三修井分公司 306队在沧州小集油田小 6-3 井进行除垢作业前的配液过程中，发生硫化氢中毒事故，造成 3 人死亡、1 人受伤。一、事故经过第三修井分公司主要从事油气水井维护性作业、大修及措施井作业等工程技术服务。1995 年以来，在沧州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工艺从事油水井的除垢作业。2005 年 1 0 月 5 日至 1 2 日， 306 队按照甲方设计要求在小 6-3 井进行换管柱作业。起管柱过程中发生油管断裂，并进行打捞施工。发现井内结垢严重， 12 日上午向甲方进行汇报。 甲方决定先进行除垢作业， 并下发 设计变更通知单 。井下第三修井分公司生产技术部组织编写施工设计，经审核、审批后，交作业队组织施工。10 月 12 日下午， 该队接到设计后， 由技术员进行技术交底， 温某 （男，38 岁，副队长）组织现场施工。按设计要求清理储液罐内井下返出物，将40 袋除垢剂搬至罐顶平台上， 副队长温某带领其他 3 名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。19 时 50 分，当倒至第 24 袋（每袋 25 千克）时，4 人突然晕倒。其中，温某、陈某（男，29 岁，作业工）和任某（男，25 岁，子女工）3 人掉入罐内，另 1 人倒在平台上。现场人员发现后，立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。感觉有难闻气味，怀疑是有害气体中毒，未冒然入罐抢救，立即向分公司汇报，并向周边作业队求救。第三修井分公司接到报告后，立即启动应急处置预案，20 时 20 分应急抢险人员到达事故现场，戴正压呼吸器将掉入罐内的 3 人救出，送往医院进行抢救。掉入罐内的 3 人经医院抢救无效死亡，倒在罐顶平台上的 1人经抢救脱离危险。二、事故原因（一）直接原因配液原料除垢剂中含有的主要成份氨基磺酸与配液罐内残泥中的硫化亚铁发生化学反应，生成硫化氢气体，造成人员中毒（该井长期停止注水，井筒内硫酸盐还原菌和电化腐蚀综合作用产生硫化亚铁，分析结果见附件） 。（二）间接原因1、配液罐底存有残泥。配液罐内残留该井洗井时返出的黑色泥状物，配液前没有清理干净。配液前，尽管现场人员将罐内的残液倒走，并用铁锹对罐底的淤泥进行清理，但由于没有明确规定谁负责清理、按什么程序清理、清理到什么程度，致使罐底的淤泥没有被彻底清理干净，仍残留含有硫化亚铁的黑色泥状物。2、配液罐结构不合理。敞口罐上方只有不足四平方米的工作面，面积小且无防护设施，致使人员昏倒后掉入罐内（事故当日工作面上放置了数十袋除垢剂） ；此配液罐是由储液罐代用，罐底内侧底面焊有三道加强筋，凸起底面 10 厘米，不易于罐底清洗，且只有一个排放口，致使部分残液无法排除，罐内残留部分含有硫化亚铁的黑色泥状物。3、现场人员对出现的异常情况没有采取防范措施。在配液过程中，现场作业人员对异常气味没有分析判断其来源及是否有害，没有停止作业，也没有采取任何防范措施。（三）管理原因1、没有严格执行规章制度。该公司制定的井场配置修井液质量控制办法 、 井下小修作业指导书和施工设计书等，明确规定配液作业前要将配液罐清理干净，但作业人员对罐内仅进行了简单清理，没有将罐底泥状物清理干净。基层干部没有进行检查，把关不严，没有严格按照规章制度办事。2、设备管理存在漏洞。该公司对储液罐当配液罐使用没有明确规定，对储液罐当配液罐使用的合理性也没有进行过论证，管理上存在漏洞；罐体本身设计不合理的现象多年存在，工作平台面积狭小、没有安装防护设施、罐底加强筋影响清罐等问题长期没有得到重视和改进。基层既没有及时进行反映，公司在设备检查时也没有发现，致使问题一直没有得到解决和改进。安全检测与防护设施配备不足，现场没有配备硫化氢气体检测仪和空气呼吸器，延误了人员抢救时间。3、培训教育不到位。员工风险意识不高，识险、避险能力不强。尽管该队作业人员都经过了操作规程、安全基础知识，以及防范措施、应急措施等方面知识培训，但动态危害防范意识明显不强，对硫化氢产生初期的异味，没有引起警觉，没有及时采取避险措施，说明风险管理培训不到位。4、副队长带头违章。干部安全意识不高，对习惯性违章不以为然。带班干部基本素质不高，对配液罐清洗过程中存在的质量问题熟视无睹；对清罐情况没有进行认真检查验收；而且在罐顶平台仅有 4 平方米且无防护设施的情况下，带领其他 3 人进行作业；在配液作业过程中出现异常情况，不闻不问，仍然强行作业。三、事故性质及处理（一）事故性质中油集团公司本着“四不放过”原则，经过深入分析认为除现场直接原因外，基层单位和员工不遵守规章制度，违章作业，是事故发生的重要原因，认定该起事故为重大责任事故。（二）事故处理这起事故共有 110 人受到行政处分。其中，2 人被撤职，1 人被降级，4