“12•9 ”煤气中毒事故.docx

“129 ”煤气中毒事故事故时间：3 2013 年 2 12 月 9 9 日 2 12 时 5 15 分事故类别： 中毒和窒息伤亡情况：一人死亡 ，一人受伤事故概况：2013 年 12 月 9 日 12 时 15 分左右， 石家庄钢铁有限责任公司动力厂煤气工段，在对铸铁机南侧天然气与转炉煤气管道转换阀组进行翻盲板作业过程中造成 2 人煤气中毒，其中 1 人经抢救无效死亡，直接经济损失 90 万元。事故经过 ：事发地点位于石家庄钢铁有限责任公司动力厂铸铁机南侧转换阀组操作平台，平台上方布置有煤气、天然气等管道。该平台高 4.35m，西侧有一钢质扶梯通向平台，平台东西长 7.1m，南北宽 3.84m，紧贴平台上方呈东西方向敷设煤气管道和天然气管道（直径约 0.4m） ，煤气管道两端装有电动蝶阀，间距约 1.65m，中间为盲板阀，盲板阀两侧各有 1 根向上伸出的放散管。2013 年 12 月 9 日， 石钢公司动力厂煤气工段进行天然气管道勾头检修作业，需提前对阀门、放散管和氮气吹扫装置进行检查确认。12 时 12 分左右，煤气工段段长赵 XX 用对讲机与煤气调度卜 XX 联系，让其确认 023#和 025#蝶阀是否处于关闭状态，卜 XX 确认两阀门处于关闭状态后用对讲机告知赵 XX。12 时 15 分左右，赵 XX 用对讲机通知于 XX 安排人到转炉煤气与天然气转换阀组操作平台（以下简称转换阀组）检查确认 024#盲板阀阀门开关位置， 如果盲板阀在通路位置， 就组织人员翻到盲路。 12 时 20 分左右，赵 XX 与么 XX 一起去天然气站，从转换阀组操作平台经过时，看到本工段皮卡车停在平台下东侧，在下面看不到平台上的人，赵 XX 就上到平台，看到康 X 在转换阀组北侧斜靠在管路上，于是紧急大喊么 XX 快上来。么 XX 听到赵 XX 声音异常，赶紧跑上平台，看见康 X 跪在平台上，上身向后仰靠在北侧煤气管道上，于 XX 在盲板阀南侧，身体蜷缩在平台上。事故救援：事故发生后， 么 XX 先把盲板阀进一步夹紧， 然后边呼喊边检查于 XX状况， 发现没有呼吸， 随将于 XX 抬至平台北侧放平， 对其做人工呼吸抢救。与此同时赵 XX 用对讲机呼叫煤气调度、 联系 144 煤气急救人员到现场急救，通知防护站刘坤和天然气站人员携带苏生器到现场，并拨打了 120。厂内救护人员到达后，给康 X 进行了输氧，么 XX 用自动肺对于 XX 进行了抢救。120 车到来前康 X 经抢救已有了意识， 120 救护车和抢救人员赶到现场后继续抢救， 并将 2 人送往友爱医院， 康 X 中毒较轻， 经抢救脱离生命危险，于 XX 中毒较重经抢救无效死亡。事故原因 ：1 、直接原因：于 XX、 康 X2 人在翻盲板作业过程中， 未佩戴呼吸器或通风式防毒面具、未将放散管开启就直接将盲板阀打开，导致管内天然气与转炉煤气混合气外泄，造成 2 人煤气中毒致 1 死 1 伤是事故发生的直接原因。2 、间接原因：1）员工违反安全管理规定作业。于 XX、康 X2 人在将盲板阀翻转至盲路位置作业过程中，未办理煤气危险作业申请票，违反了石钢公司煤气安全操作规程第 43 条之规定。作业现场没有煤气防护站人员实施监护，违反了工业煤气安全规程 （GB6222-2005）10.2.6 规定。2）作业现场安全条件不符合要求。转炉煤气与天然气转换阀组操作平台未设置风向标、警戒线。3）作业方案不严密，培训教育不到位。石钢公司动力厂制定的“天然气新增管道改造施工作业方案”， 无具体的作业时间、 作业地点和结束时间，未召开方案论证会，未组织员工进行专项培训，只下发到岗位要求员工自主学习，致使员工安全意识淡薄，存在侥幸心理冒险作业。4）石钢公司安全管理不到位。公司对全厂落实安全管理制度及操作规程情况缺乏有效的安全检查，致使带煤气作业等危险作业项目管理混乱，“三违”现象严重。动力厂提供的天然气系统检修停煤气吹扫操作票中的时间、负责人、操作人等均未按要求填写，未严格落实操作票管理制度。事故性质：这是一起因安全管理不到位、违反安全管理规定作业而引发的生产安全责任事故。预防措施：1、深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产“三项制度”，将技改项目纳入安全管理的范畴，同时，进一步明确技改、生产、安全等部门的职责分工，有效堵塞管理漏洞。2、加强对职工的安全教育和培训，未经安全教育培训合格的，不得上岗作业。要进一步强化煤气危险作业的安全管理，严禁无票进行煤气危险作业。严格条件确认、作业许可、安全措施、劳动保护、现场监护，确保煤气危险作业安全，杜绝“三违”现象。3、修订完善各项安全管理规定，与各工厂签订安全管理目标责任承诺书，工厂与各工段、岗位员工层层进行责任分解，从上到下，各自履行安全生产职