辽阳石化“11.5”事故.docx

辽阳石化“11.5”事故1、事故经过2001 年 11 月 5 日，中国石油天然气股份有限公司辽阳石化公司聚酯一厂化工二部 PTA 装置精制乙班中班接班后，进行隔离 G11221 泵的作业。班长签发了工作票，设备人员更换 G11221 泵。21 时 32 分，对该泵送电、打通工艺流程，控制室安排现场岗位人员王月礼（男、44 岁） 、高某二人启动 G121221 泵。二人到现场后，高先点动一下 G11221 泵，试试该泵的正反转后停止。 21 时 42 分， 高第二次启动该泵后， 伴随着“轰”的响声，泵盖与泵体连接处突然崩开，3.15MPa、242的高温水汽喷出。站在高身后、正对崩口的王被冲撞倒地，高从现场奔出。王送医院抢救无效死亡，高轻伤。2、事故原因：发生事故的 G11221 泵是由中国石油天然气集团公司辽阳石油化纤公司检修分公司（承包商）一车间从 10 月 8 日到 10 月 18 日检修完的备用泵。该泵的泵盖是由旅顺第二化纤机械厂按原进口件测绘制造的国产新泵盖。由于在泵盖与泵体安装时，作业人员使用连接螺栓的规格错误，即泵盖螺孔（共 16 个）为 716”英制螺纹，应采用 716”央制螺栓，而安装时误用 M10 的公制螺栓，造成螺栓脱扣，连接强度大大降低；泵盖与泵体在压力下瞬间突然崩开， 酿成了事故， 这是事故发生的直接和主要原因。检修作业人员在使用螺栓组装泵盖与泵体过程中，发现螺栓有疑虑时没有对螺栓的规格进行检查、 确认； 设备管理人员也盲目地予以提供螺栓，没有认真核对，使错误的螺栓安装在泵盖与泵体上，这是事故发生的重要原因。设备管理人员没有及时向备件公司索要检修、组装 G11221 泵新泵的图纸；在布置检修、组装 G11221 泵的工作时也没有交待新泵盖零部件尺寸设计上没变化的细节；加上新泵盖制造上有偏差，造成了检修作业人员误判断，这是事故发生的一个原因。检修分公司检修作业人员在检修、组装 G11221 泵时，检修记录不认真、填写缺项；检修作业结束验收程序不完善，缺乏严格的验收组织和机制，这是事故发生的又一个原因。聚酯一厂、检修分公司贯彻、落实“安全第一、预防为主”的方针不力，设备管理有漏洞，特别在员工的安全生产意识、责任心教育不够，现场检修作业人员的技术水平、业务能力满足不了实际的需要，这也是事故发生的一个原历。3、吸取事故教训的要求。各单位要组织学习“11.5”事故案例，特别是设备管理人员、安全监督人员必须仔细学习研究该事故案例。同时，在承包商安全培训时，要加入“11.5”事故案例的学习。各单位要深刻吸取事故教训，强化检维修过程监督控制，认真履行作业规程，严格执行规章制度，完善管理制度，明确各级、各单位、各人的安全职责，确保检维修质量，保障人身安全。