“8.19”铝液外溢爆炸重大事故原因分析.docx

“8.19”铝液外溢爆炸重大事故原因分析2007 年 8 月 19 日，位于山东省滨州市邹平县境内山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸的重大事故，造成 16 人死亡、59人受伤（其中 13 人重伤） ，初步估算事故直接经济损失 665 万元。事故发生后，国家安监总局、山东省委省政府分别对事故救援和处理作出部署。山东省政府领导及时赶到事故现场，组织指导救援工作。国家安监总局组织有关专家赶赴事故现场，协助、指导事故调查处理等工作。事故回放：2007 年 8 月 19 日下午 4 点，山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员 27 人，首先由 1 号 40 吨混合炉向1 号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。1900 左右，混合炉开始向 2 号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭，至 1945 左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入 1 号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中，能量大量聚集无法释放，约 2010 发生剧烈爆炸。事故造成厂房东区 8 跨顶盖板全部塌落，中间 5 跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。1 号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。原铸造机头部下方地面形成 9m7m1.9m 的爆炸冲击坑。1 号混合炉与 2 号混合炉之间的溜槽严重移位。另造成两台天车部分损坏，临近厂房局部受损。事故原因分析经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故发生的主要原因有：直接原因因为 1 号混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失（是否脱落或破碎， 由于现场知情人全部在事故中遇难， 现场反复搜寻炉眼砖内套未果，目前难以判断事故前内套的真实状态） ，导致炉眼变大、铝液失控后，大量高温铝液溢出溜槽，流入 1 号 16 吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑，在相对密闭空间内，熔融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽，压力急剧升高，能量聚集发生爆炸。间接原因1.该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计。2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小，静态时管内余水达到管径的 1/3，回水坑内水深约 0.92 米，循环水运行时回水坑内水深约 1.28米，常规设计应不大于 0.2 米。上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷却水接触发生爆炸。3.工厂现场建设施工违反设计。一是将 1 号铸造机北侧和 2 号铸造机南侧的回水坑表面用 30cm 混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条 16 吨普通铝锭铸造机生产线，现场实际安装了两条 16 吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。造成现场通道变窄，事故发生时影响现场人员撤离，是造成人员伤亡扩大的原因之一。4.现场应急处置不当。该厂应急预案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离现场”。而当班人员发现漏铝后，20 分钟左右未处理好，当班人员不但未撤离，反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩大的重要原因。5.工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序，也无发布和实施日期，且内容不明确、不具体，如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规定。6.工厂制定的应急预案不符合规范要求，内容缺失，可操作性差。无应急报告程序、联络方式、组织机构和应急处置的具体措施。这起事故是多年来有色行业铝液外溢爆炸造成的罕见重大伤亡事故，经济损失惨重，社会负面影响较大，教训十分深刻。事故之后的反思为深刻吸取事故教训，进一步加强冶金、有色行业安全生产监督管理工作，遏制重、特大事故发生，提出以下几点措施：（一）进一步抓好建设项目“三同时”安全管理制度的落实工作。冶金、有色企业在新建、改建、扩建项目时，按照国家相关法规、标准和程序，必须选择有设计资质的单位进行建设项目设计，按规定履行立项申请、审批、审查等各项程序，未设计或无资质设计的建设项目，一律不得投入生产和使用；必须严格按设计图纸组织施工，严格执行设计变更程序，不得随意改变工艺布局和增减设备；企业必须按照安全生产法等有关法律法规要求，严格执行“三同时”制度，对建设项目的生产工艺、设备选型、水、油、汽等系统配置、厂区生产单元布局和物料运输设计中的危险源进行风险辨识，落实控制重大危险源的工程技术方案和措施，从源头上控制风险，确保建设项目本质安全。监理单位应制定工程监理方案和规程，对建设项目的材料采购质量、工程质量、合理工期、重要施工作业和施工现场