深圳市清莲礼品有限公司“9•10”爆炸死亡事故调查报告.docx

深圳市清莲礼品有限公司“910”爆炸死亡事故调查报告2014 年 9 月 10 日 19 时 30 分左右，位于坪地街道六联社区红岭工业区的深圳市清莲礼品有限公司发生一起爆炸事故，一名工人在事故中死亡。事故发生后，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例及龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行） 的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗公安分局、区总工会、区监察局、坪地街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：一、基本情况（一）深圳市清莲礼品有限公司的基本情况深圳市清莲礼品有限公司于 2013 年 6 月 19 日注册成立， 为有限责任公司，住址位于坪地街道六联社区石碧居民小组红岭工业区 11 号 1 栋四楼，该公司为何友情（男，29 岁，汉族，广东省兴宁市黄槐镇人）和叶伟标（男，29 岁，广东省兴宁市人）共同所有，各占 50%股份。公司法定代表人是何友情；公司主要从事生产树脂工艺礼品；目前公司共有员工 21 人。（二）注浆车间的基本情况深圳市清莲礼品有限公司的注浆车间位于厂房四楼东南角，面积约为120 平方米， 南侧玻璃窗下安装了一台抽水机， 旁边建了一个循环水池 （1.2m0.8 m0.9m） 。 注浆车间共有 4 台注浆工作台，1#注浆台为胡明忠使用、2#注浆台为叶伟亮使用、3#注浆台为死者谢甘福使用、4#注浆台为叶春华使用。注浆车间存放的原料主要有不饱和聚酯树脂、固化剂（白水） 、促进剂（蓝水） 。其中二桶固化剂放置在循环水池（1.2 m0.8 m0.9m）旁边。（三）固化剂的基本情况固化剂的化学品中文名称为过氧化甲乙酮，无色透明粘性液体，属于危险化学品中 5.2 类有机过氧化剂，闪点 82.22。其作用：用作不饱和聚酯树脂的常温固化剂、有机合成的引发剂、漂白剂、杀菌剂。其危险特性为：易燃，具爆炸性；遇明火、高温、撞击有爆炸的危险；遇氧化物、有机物、易燃物、促进剂会剧烈反应，着火或爆炸，遇热源或阳光引起分解。二、事故经过2014 年 9 月 10 日 19 时左右，深圳市清莲礼品有限公司员工叶伟亮、谢甘福、叶春华和胡明忠在吃完晚饭后陆陆续续回到注浆车间进行夜班作业，准备将手上剩余的活干完。19 时 13 分左右，谢甘福拿着红色水瓢从2#注浆台走到循环水池旁边倒固化剂时，突然发生爆炸，爆炸产生的冲击波把东、南侧所有窗户、西侧部分窗户破碎，循环水池也被炸毁，并冒出大量烟雾。紧接着谢甘福从循环水池冲出来，他的头上、围裙、短裤上均有火，他边走边扯掉自己身上着火的围裙，叶伟亮见状用手套将谢甘福头上的火扑灭，并和叶春华到墙柱边拿干粉灭火器，然后朝谢甘福裤子着火的位置喷射干粉。当谢甘福歪歪斜斜走到 1#与 2#注浆台之间的西侧位置时，突然倒下，然后由叶春华、叶伟亮等人将谢甘福抬下楼，并由公司安排汽车将谢甘福送往龙岗中心医院，经医院抢救无效死亡。经对员工叶伟亮、叶春华等人调查了解及专家现场勘查分析，死者谢甘福当班时上身打赤膊、系化纤面料的工作围裙、穿化纤面料的短裤和塑料鞋，这都容易产生静电，且现场无燃烧的痕迹，发生爆炸的地上有一点小火，只有谢甘福身上有灼伤的迹象，从现场的火情和死者谢甘福身上的伤情判断， 其身上的静电释放产生的高温火花引起固化剂 （过氧化甲乙酮）爆炸。死者谢甘福，男，41 岁，1973 年 04 月 20 日生，汉族，江西省于都县葛坳乡蛇颈村塅上组 31 号，为深圳市清莲礼品有限公司员工,从事注浆工作 2 年。事故善后赔偿工作已妥善处理。三、事故原因与性质（一）直接原因1、违规存放危险化学品。固化剂（过氧化甲乙酮）属于危险化学品，该公司将固化剂（过氧化甲乙酮）存放在循环水池旁边，循环水池紧贴窗户，窗户无遮光设施，白天阳光直晒，未储存于阴凉、通风的库房，未使用防爆型的通风系统和设备。2、违规使用危险化学品。谢甘福在使用固化剂（过氧化甲乙酮）过程中，未穿防静电工作服，未戴化学安全防护眼镜、橡胶防护手套。（二）间接原因1、安全生产管理制度和安全生产责任制不健全、不落实。经查，深圳市清莲礼品有限公司未建立固化剂（过氧化甲乙酮）相应的安全管理制度，违规存放、使用危险化学品，导致事故的发生。2、安全管理不到位。经查，公司主要负责人对危险化学品存放、使用管理松散，对固化剂（过氧化甲乙酮）存放、使用的安全隐患未及时发现并组织整改，且对工人的违规行为没有及时发现和有效制止，导致事故发生。3、安全教育培训不到位。经调查，深圳市清莲礼品有限公司未对接触危险化学品人员进行本岗位存在的危险、有害因素、防范措施、应急处置措施的安全培训，导致员工对作业现场可能存在的危险因素的认识不够，自我防范意识差。（三）事故性质经过对事故原因的分析，这是一起因深圳市清莲礼品有限公司安全生产管理制度和安全生产责任制不健