鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂“2·20”重大爆炸事故调查报告.docx

鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂“220”重大爆炸事故调查报告2012 年 2 月 20 日 23 时 35 分，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂在浇注水轮机转轮下环（以下简称下环）过程中发生爆炸事故，造成 13 人死亡，17 人受伤，直接经济损失 3224.0 万元。 事故发生后，辽宁省委、省政府主要领导分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受省委省政府主要领导委派，赵化明副省长立即率领有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。国家安全监管总局、国务院国资委分别派员赶赴事故现场，指导事故救援和调查工作。 根据生产安全事故报告和调查处理条例的规定和省委、省政府领导同志的指示精神，省政府组成了由省安全生产监管局局长梁彦任组长，省安全生产监管局、省监察厅、省总工会、省公安厅、鞍山市人民政府及有关部门负责人和相关人员参加的鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂“220”重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组） ，对这起事故进行调查处理。事故调查组邀请省人民检察院、鞍山市人民检察院派员参加。 事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位及有关单位情况 （一）事故发生单位概况 鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂（以下简称铸钢厂）为非法人单位，隶属于鞍钢重型机械有限责任公司（以下简称重机公司） 。重机公司为股份制企业，独立法人单位，最大股东是鞍山钢铁集团公司，其发展战略规划、对外提供担保、融资、合资合作、资产重组、战略联盟等重大事项由鞍山钢铁集团公司决策，其余日常生产经营等业务由重机公司自主管理。 1.铸钢厂。该厂始建于 1936 年，是生产各种材质铸钢件、钢锭和弧形连铸坯的大型专业生产企业。2010 年 6 月，由鞍山钢铁集团公司北部厂区搬迁至灵山重机公司制造基地（事故发生地点） ，占地面积 143292.7m2，固定资产 5.67 亿元，2011 销售收入 8.65 亿元。该厂设计生产能力为年产 45 万吨钢，其中铸钢件 7 万吨，钢坯 28 万吨，钢锭 10 万吨；主要设备有 75吨 Consteel 电弧炉 1 座，120 吨 LF 精炼炉 1 座，120 吨 VD（VOD）炉 2 座，75 吨、150 吨、300 吨真空浇注地坑各 1 座，移动式混砂机 7 台，15 吨/时砂处理再生系统 2 套。现有职工 1340 人，其中，技术管理人员 132 人，专职安全管理人员 5 人，兼职安全管理人员 4 人。 2.重机公司。该公司历经鞍钢机修总厂、鞍钢机械制造公司的历史变迁，于 2005 年 4 月，正式改制为鞍钢重型机械有限责任公司，拥有 10 个现代化的专业生产厂（铸钢厂是其中之一） ，注册资本 2.879 亿元，其中鞍山钢铁集团公司占 49%股权，重机公司职工占 51%股权。 3.鞍山钢铁集团公司。该公司是一家大型钢铁联合企业，是我国最早建成的钢铁生产基地。目前，集团公司拥有 2家控股子公司，16 家全资子公司， 20 家直属单位，10 家参股公司（重机公司是其中之一） ，在职员工 13.4 万人。 （二）事故发生项目情况 2011年 12 月 23 日，铸钢厂（铸钢厂经重机公司授权，代表重机公司行使法定代表人权力）与沈阳格泰水电设备有限公司（以下简称格泰公司）签订了加工合同 ，由铸钢厂为格泰公司加工生产 5 套水电设备，每套包括 1个上冠和 1 个下环。2012 年 1 月 14 日，铸钢厂在铸造一跨第一作业区 9#地坑内开始生产下环铸件，其最大上口外径 8395mm，下口外径 6850mm、内径 6604mm，净高 2031mm，环形冒口外径 8240mm、内径 7320mm、净高 850mm，毛重 92t，水冒口重 84t。 （三）事故地坑及 1#混砂机基础工程设计施工情况 铸钢厂异地改造工程由鞍钢工程技术有限公司（原鞍钢设计院）设计，该院将土建部分于 2008 年 5 月 30 日委托给鞍钢重机公司设计院，于 2008 年 8 月 27 日完成土建设计。事故地坑及 1#混砂机基础工程经招标确定由鞍钢建设集团有限公司承建，其所属的第三分公司第八项目部负责施工。重机公司成立铸钢厂异地改造工程建设指挥部，负责质量监督及工程验收工作。该工程于 2008 年 9 月 10 日开始施工，2008 年11 月 30 日结束，并经工程验收合格。 由于厂区的地下最高水位距地表 2米，地坑深 4.5 米，设计采用了两层防水结构，外部为 10 毫米厚的 Q235-B钢板焊制