北京交通大学“12•26”较大爆炸事故调查报告.docx

北京交通大学“1226”较大爆炸事故调查报告2018 年 12 月 26 日，北京交通大学市政与环境工程实验室发生爆炸燃烧，事故造成 3 人死亡。按照市委、市政府领导指示精神，依据中华人民共和国突发事件应对法等有关法律、法规，市政府成立了由市应急管理局、市公安局、市教委、市人力社保局、市总工会、市消防总队和海淀区政府组成的事故调查组，并邀请市纪委市监委同步参与事故调查处理工作。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验，并委托化工、爆炸、 刑侦、 火灾调查有关领域专家组成专家组进行深入分析和反复论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任人员和单位的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故现场情况事故现场位于北京交通大学东校区东教 2 号楼。该建筑为砖混结构，中间两层建筑为市政与环境工程实验室（以下简称“环境实验室”） ，东西两侧三层建筑为电教教室（内部与环境实验室不连通） 。环境实验室一层由西向东依次为模型室、综合实验室（西南侧与模型室连通） 、微生物实验室、药品室、大型仪器平台；二层由西向东分别为水质工程学、水质工程学、流体力学、环境监测实验室；一层南侧设有 5 个南向出入口；一、二层由东、西两个楼梯间连接；一层模型室和综合实验室南墙外码放 9 个集装箱（建筑布局详见下图） 。（二）事发项目情况事发项目为北京交通大学垃圾渗滤液污水处理横向科研项目，由北京交通大学所属北京交大创新科技中心和北京京华清源环保科技有限公司合作开展，目的是制作垃圾渗滤液硝化载体。该项目由北京交通大学土木建筑工程学院市政与环境工程系教授李德生申请立项，经学校批准，并由李德生负责实施。2018 年 11 月至 12 月期间， 李德生与北京京华清源环保科技有限公司签订技术合作协议；北京交大创新科技中心和北京京华清源环保科技有限公司签订销售合同，约定 15 天内制作 2 立方米垃圾渗滤液硝化载体。北京京华清源环保科技有限公司按照与李德生的约定，从河南新乡县京华镁业有限公司购买 30 桶镁粉 (1 吨、易制爆危险化学品） ，并通过互联网购买项目所需的搅拌机（饲料搅拌机） 。李德生从天津市同鑫化工厂购买了项目所需的 6 桶磷酸（0.21 吨、危险化学品）和 6 袋过硫酸钠（0.2 吨、危险化学品）以及其他材料。垃圾渗滤液硝化载体制作流程分为两步：第一步，通过搅拌镁粉和磷酸反应，生成镁与磷酸镁的混合物；第二步，在镁与磷酸镁的混合物内加入镍粉等其他化学物质生成胶状物，并将胶状物制成圆形颗粒后晾干。（三）实验室和危险化学品管理情况1.实验室管理情况北京交通大学对校内实验室实行学校、学院、实验室三级管理，学校层级的管理部门为国资处、保卫处、科技处等；学校设立实验室安全工作领导小组，领导小组办公室设在国资处。发生事故的环境实验室隶属于北京交通大学土木建筑工程学院，学院层级管理部门为土木建筑工程学院实验中心，日常具体管理为环境实验室。2.危险化学品管理情况北京交通大学保卫处是学校安全工作的主管部门，负责各学院危险化学品、易制爆危险化学品等购臵（赠予）申请的审批、报批，以及实验室危险化学品的入口管理；国资处负责监管实验室危险化学品、易制爆危险化学品的储存、领用及使用的安全管理情况；科技处负责对涉及危险化学品等危险因素科研项目风险评估；学院负责本院实验室危险化学品、易制爆危险化学品等危险物品的购臵、储存、使用与处臵的日常管理。事发前，李德生违规将试验所需镁粉、磷酸、过硫酸钠等危险化学品存放在一层模型室和综合实验室，且未按规定向学院登记。事发后经核查，土木建筑工程学院登记科研用危险化学品现有存量为160.09 升和 30.23 公斤，未登记易制爆危险化学品；登记本科教学用危险化学品现有存量 43.5 升和 8.68 公斤，未登记易制爆危险化学品。二、事故经过及抢险救援情况（一）事故发生经过2018 年 2 月至 11 月期间，李德生先后开展垃圾渗滤液硝化载体相关试验50 余次。11 月 30 日，事发项目所用镁粉运送至环境实验室，存放于综合实验室西北侧；12 月 14 日，磷酸和过硫酸钠运送至环境实验室，存放于模型室东北侧；12 月 17 日，搅拌机被运送至环境实验室，放臵于模型室北侧中部。12 月 23 日 12 时 18 分至 17 时 23 分，李德生带领刘某辉、刘某轶、胡某翠等 7 名学生在模型室地面上，对镁粉和磷酸进行搅拌反应，未达到试验目的。12 月 24 日 14 时 09 分至 18 时 22 分，李德生带领上述 7 名学生尝试使用搅拌机对镁粉和磷酸进行搅拌，生成了镁与磷酸镁的混合物。因第一次搅拌过程中搅拌机料斗