瓦房店轴承砂轮制造有限公司“11•25”起重伤害事故调查报告.docx

瓦房店轴承砂轮制造有限公司“1125”起重伤害事故调查报告一、企业名称：瓦房店轴承砂轮制造有限公司二、经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）三、事故发生时间：2015 年 11 月 25 日 13 时 30分四、 事故地点： 瓦房店轴承砂轮制造有限公司综合楼外升降机作业点五、事故类别：起重伤害六、事故原因：升降机钢丝绳断裂，操作人员随货箱坠落七、事故严重级别：死亡 1 人八、伤亡人员情况：姓名性别年龄工种本工种工龄伤害程度安全教育情况王日君男 62 检查员 9 年死亡三级安全教育九、本次事故损失工作日总数：6000 天十、本次事故直接经济损失：70 万元十一、事故经过（一）涉事企业、设备和相关人员情况 1. 瓦房店轴承砂轮制造有限公司（以下简称轴承砂轮制造公司） ，2003 年 5 月 26 日在瓦房店市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：景喜原；住所：瓦房店市北共济街河南路 18 号；经营范围：磨料、磨具、轴承、胶粘带制造、机械加工；汽车零部件销售等。2.升降机，2010 年自制的强制式升降机。以电动葫芦驱动，采用钢丝绳悬吊的升降方式，额定起重量 2 吨。3.王日君（死者） ，辽宁省大连市瓦房 店 市 德 林 街 二 段 4 号 2-5-2 ， 1954 年 11 月 生 （ 身 份 证21028119541114641X）,2014 年 10 月在轴承砂轮制造公司退休后返聘，从事陶瓷磨具检查员工作。4.陈蕊，轴承砂轮制造公司车间业务员，负责车间产品出、入库登记、统计工作。 （二）事故经过 2015 年 11 月 25 日 13时 10 分，轴承砂轮制造公司磨具车间主任董宝库，在磨具车间安排检查员王日君和业务员陈蕊，到四楼砂轮仓库找一片陶瓷砂轮（规格500mm200mm305mmA80JV） ， 要求将其运到砂轮车间检查工位进行复检。王日君到销售部办公室（312 室） ，将悬挂在墙壁的升降机钥匙取下后，带着卷尺和陈蕊先后沿楼梯走上到四楼，王日君打开四楼仓库铁门锁头，进入仓库后挑选了要求规格的砂轮，将其轱辘到同层东侧的升降机货箱的卷帘门口，用遥控器打开仓库通往楼外侧升降机货箱的卷帘门，又启动楼内北侧墙壁上升降机操控开关，将升降机从地面升到四楼，1 时 30 分左右，王日君将挑选好的砂轮推到升降机货箱里，一只脚刚踏进货箱，货箱突然坠落，王日君随货箱坠落到地面，陈蕊见此情形立即顺楼梯跑到一楼外面货箱坠落处施救， 车间主任董宝库、 副主任范汇波等听到货箱坠地声音后，也跑出去查看，发现王日君头朝东、脚朝西、脸朝北，侧躺在升降机货箱内，脸色发灰，鼻子下面有血，立即拨打了 120 急救电话，20 分钟后 120急救赶到，检查发现王日君已经死亡。 （三）现场勘察情况事故发生后调查组调取了相关资料并对现场进行了勘察，情况如下：1.升降机，升降机安装在综合楼外东面靠北侧第一排窗户处， 升降机井道高为 20m、 深 2.68m、宽 2.2m，四楼作业面距地面为 16m；井道四周没有封闭，底部没有设置底坑，没有安装缓冲器；井道顶部设置简易机房，装有额定起重量为 2t 的电动葫芦；四楼作业面处设有停层限位开关。2.升降机货箱，升降机货箱高2m、深 2.6m、宽 2m，采用工字钢框架结构。南北 2 面用约 1.0mm 铁板贴面，西面贴楼体面为敞开，东面装有铁皮门，上、下面也采用 1.0mm 钢板铺设，重量约 0.6t。货箱四边装有刚性导向装置与井道连接，以电动葫芦 驱 动 ， 采 用 钢 丝 绳 悬 吊 的 升 降 方 式 。 货 箱 东 侧 偏 北 有 一 块500mm200mm305mmA80JV， 重约 45kg 的陶瓷砂轮。 3.升降机操控开关，四楼仓库北侧墙壁、 井道外北侧距地面 1.5 米处和井道外东侧距楼顶盖 1.5米处各装有 1 个操控开关箱，操控开关箱内设有上五楼、上四楼、下、停四个操控按钮。4.升降机钢丝绳。钢丝绳直径 12mm，在电葫芦的钢丝绳固定端约 250mm 处断裂，电动葫芦末端固定处由 2 个卡子，距离 2 个卡子约有 200mm 长钢丝绳断裂短头留在电动葫芦上，断裂的另一端落在货箱顶部，钢丝绳有笼状畸变、波浪变形、断口处绳径变化量小、部分断面锈蚀严重。5.大连市质监局、瓦房店市市场监督管理局质监部门按照简易升降机安全规范中对升降机的定义为应有全封闭的井道，因此质监局认定该升降机不作为特种设备。十二、事故原因分析通过现场勘察，调查取证，询问有关人员和专家鉴定等认为： （一）直接原因升降机电动葫芦固定端处钢丝绳断股导致疲劳断裂，使悬挂在四楼的货箱突然下坠，王日君在货箱内随货箱坠落到地面致死。 （二）间接原因 1.轴承砂轮制造公司检查员王日君安全意识淡薄，违反该公司升降机安全使用管理办法有关升降机由销售部