吊管机纵向翻滚 操作手挤压致死.docx

安全人之家 吊管机纵向翻滚 操作手挤压致死一、事故经过 2015 年 8 月 9 日，某油建公司广西液化气项目部焊接一机组完成了 LLZLB040 坡段顶部管段焊接施工后，准备进行下一段布管作业，项目部制定了施工措施。8 月 10 日上午，由操作手梁某空车状态在坡段行走进行试车和其他施工准备。 2015 年 8 月 11 日，焊接一机组于早上 7 点到达施工现场，7 点 30 分完成吊装准备并进行了平地试吊。8 点 27 分，40T 吊管机吊起 6.5 吨二接一管段，机组长张某在吊管机上方坡道指挥。吊管机倒车上行了 25 米时，尾部翘起，操作手起身观望，吊管机纵向翻滚，将操作室挤压变形并与主机分离，甩至作业带，操作手梁某被挤压致死，吊管机滚落到作业带外冲沟内。二、原因分析 （一）直接原因 项目部现场机组违反履带式吊管机操作行业标准和项目部作业指导书中吊管机不得在大于 20的坡道上施工的要求， 在 24-27的坡道上使用吊管机违章布管作业， 同时现场指挥不到位，操作手操作不当，致使吊管机翻滚，操作室被挤压变形甩离主机，操作手梁某被挤压致死。（二）间接原因 某油建公司广西液化气项目部现场作业机组盲目违章施工。 1、施工人员未确认现场施工条件，没有发现作业带坡度超过 20及其重大作业风险。 2、起重指挥在爬坡时，视线脱离运行中的吊管机，未能按规范要求有效地进行全过程指挥。 3、安全员对现场存在的风险认识不足，没有对布管作业进行重点监控。 某油建公司广西液化气项目部施工方案管理混乱、监管不到位。 1、现场施工方案是 2014 年 10 月根据设计图纸和当时现场实测坡度编制的，而 2015 年 8 月作业前，现场环境已安全人之家 发生变化，没有实际勘查该段坡度（经调查实测，该段坡度为 24-27） ，没有识别出在实际超过 20的坡度进行作业的重大风险，没有按施工组织设计批准的文件要求修改施工方案。 2、制定的管道安装施工措施针对性不强，没有执行集团公司中国石化起重作业安全管理规定 、 中国石化施工作业安全管理规定 （核实名称）和项目施工组织设计要求，在施工前没有编制具体施工方案、安全技术措施上报业主和监理审批。 3、施工前没有组织检查和开工条件确认，现场隐患排查监管未查到项目部对现场安全条件确认的资料。 某油建工程有限公司作业制度不健全。 1、作业管理制度不健全，没有根据实际风险制定坡道布管分级管理规定。 2、对制度落实检查指导不到位，现场安全操作规程中未查见胜利油建公司的吊管机安全操作规程。 （三）根本原因 某油建公司盲目扩张、管理粗放、基层管理混乱，部分干部漠视制度标准，抓安全、促安全责任心缺失，没有对基层、现场进行有效的指导和监督检查。三、启示 1、项目部要在施工作业前对现场进行实地勘察和测量，当现场作业环境和作业条件发生变化后，应根据实际情况重新辨识现场作业风险，重新编制针对性的施工方案，特别是危险性较大的施工作业环节，应编制专项安全技术方案，经有关部门审批后实施。 2、施工前，项目部要组织人员对方案措施进行学习，进行安全技术措施交底，并按照方案措施组织施工，现场负责人和安全人员进行严密监控，确保施工人员严格按照规程进行操作。