“1•11”机械伤害事故.docx

“111”机械伤害事故2007 年 1 月 11 日上午 8 时许，某石油局试油测试公司试油一队二班在乾安地区黑 511 井执行起压裂管柱施工任务时，发生一起机械伤害亡人事故。一、事故经过黑 51-1 井，位于吉林省乾安县前情子井村东南 1.76 千米，试油测试公司试油一队于 2006 年 11 月 20 日搬到该井， 2007 年 1 月 10 日对该井第3 层青 3 段 16 号层实施压裂，2007 年 1 月 11 日早 7 时，试油一队二班开始做起压裂管柱施工准备工作，约 7 时 30 分开始施工，当班人员有司钻（班长）邢某、副班长（一岗）宋某、一岗王某、二岗史某、三岗李某。8 时许，当班人员王某、宋某和史某三人把第一根管柱提出井口后用液压钳卸扣不能卸开，改用 36“管钳子卸扣仍不能卸开，李某说用锚头绳试试，随即到库房取来一根棕绳作锚头绳，班长邢某提出疑问说“能行吗”？李某说“试试”，于是用锚头绳试卸油管扣。 王某将锚头绳一端系在管钳上，锚头绳另一端由李某往通井机锚头轮处缠，缠绕过程中由于棕绳起摞，李某用左手欲将其分开， 这时手套和手被绞在绳子里， 由于锚头轮随滚筒转动，瞬间将李某甩起，司钻邢某紧急用气刹车将滚筒刹住，李某因被甩起后磕到通井机履带板上造成左臂、双腿及脑部重伤。现场人员立即将李某送往乾安县医院进行抢救，8 时 30 分到达吉林省乾安县医院，经过近 30 分钟抢救无效，于 9 时左右脑疝死亡。二、事故原因（一）直接原因李某使用锚头绳卸油管螺纹，违反了中油行业标准 SY/T5587.5-2004常规修井作业规程第 5 部分：井下作业井筒准备的第 5.4 条“不应用锚头绳卸油管螺纹”之规定，属违章作业，是造成此起事故的直接原因。（二）间接原因1、施工作业中对岗位工人的安全监护不到位。参与施工人员不能有效制止违章作业，尤其是班长邢某作为司钻不但没有及时制止李某的违章行为，反而配合作业，造成事故发生。2、试油一队对安全生产工作管理不严。队长对本队的安全生产工作管理不严，对职工安全教育不够，岗位职工自我保护意识差，冒险蛮干。在起管施工中，队干部在用液压钳和管钳卸不动扣的情况下，没有组织人员认真研究切实可行的施工方案，也没有向相关部门报告，导致由于个人违章而发生事故。3、 安全生产制度执行不到位， “三违”现象和习惯性违章没有得到杜绝。试油测试公司在 1999 年后，就制定了有关安全生产规章制度，明令禁止使用锚头绳作业。2004 年，根据石油天然气行业标准 SY/T5587.5-2004常规修井作业规程第 5 部分：井下作业井筒准备的有关规定，下发了有关的作业文件，对严禁使用锚头绳问题进行了重申，但试油队岗位工人无视上级有关规定，有章不循，造成事故发生。