某管件制造有限公司“2.25”卸压阀伤人事故.docx

某管件制造有限公司“2.25”卸压阀伤人事故事故经过2004 年2 月25 日15 点30 分， 位于瑞安市经济开发区滨江大道1366 号的瑞安市东海管件制造有限公司内发生一起液压机卸压阀冲出伤人事故，造成一人死亡。2004 年 2 月 25 日下午 15 点 30 分，死者陈 x 同曹 x（山东单县人）一起操作液压机，压制 DN50 同径三通管件。工作开始时，液压机运转正常。在完成 6 只三通管后，压制第 7 只三通管时，刚压到四分之一，用于卸压的减压阀突然飞出，并击中了陈 x 的腹部，陈 x 当即被击倒在地，曹 x 看见后立即过去，将他扶起，并问他有没有事，但他没有反应过来，见他脸色发白，就马上向公司领导汇报，并立即找到司机一起把陈 x 扶出来。陈x 说自己眼花，公司总经理当即安排司机和车间主任用车一起护送陈 x 到市人民医院抢救。因腹腔内大量出血，伤势过重，经市人民医院全力抢救无效，于当日下午 17 时许死亡。事故原因- 153 -死者陈 x 为图方便，违反本单位的安全操作规程 ，在液压机加压前没有按规定安放防护档板。该公司质量体系作业指导文件 Q/DG23.12-2003安全操作规程第 5 条规定：经常检查各行程开关、安全保护装置，以确保可靠工作。 公司总经理于 2 月 23 日晚上巡查车间现场时发现陈 x 未按规定操作，未安防护档板，当场予以批评和纠正。而陈 x 在 2 月 25 日操作液压机时仍然没有安放防护档板，导致本人在事故发生时被机台飞出的减压阀击中受重伤致死。这是发生事故的直接原因。瑞安市东海管件制造有限公司督促员工执行安全操作规程不力，平时发现职工违规操作现象没有采取有力措施予以杜绝，是发生事故的间接原因。该液压机的安全装置在设计方面存在一定的缺陷，如安全防护档板的装卸不方便等，也是发生事故的间接原因之一。事故责任认定按照安全生产法第三十六条规定，“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”，而瑞安市东海管件制造有限公司在发现员工有违规操作现象时，没有采取有力措施，予以杜绝违规现象，纵使陈 x 继续违规作业，最终导致事故发生。瑞安市东海管件制造有限公司对该起事故应负主要责任。瑞安市东海管件制造有限公司车间主任现场管理不力，没有督促本车间职工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对这起事故负有一定的责任。死者陈 x，安全生产意识淡薄，不听公司领导劝阻，继续违规操作，最终导致事故发生，对这起事故也负有一定的责任。事故教训及措施1、开展在用液压设备的检测工作。安装各类安全防护装置，积极开展在用液压设备的安全检验检测工作，保证冲压设备在安全检验检测周期内使用。2、加强企业液压作业人员安全生产培训工作。认真抓好从业人员的安全教育和操作技能培训，提高从业人员自我保护意识和安全操作技能。3、建立企业液压作业安全管理长效机制。分门别类建立安全管理台帐，督促企业结合实际，建立企业冲压作业安全管理长效机制，并将机械行业安全生产标准化工作有机结合起来，督促、指导部分安全基础较好的机械制造企业参照机械制造行业安全生产标准化的要求，规范基础管理内容、设备设施、作业环境等，逐步建立起企业安全生产的长效机制，大力预防和减少机械伤害事故的发生。