国机重工集团常林有限公司“3•31”机械伤害事故调查报告.docx

国机重工集团常林有限公司“331”机械伤害事故调查报告2019 年 3 月 31 日上午 10:45 左右，位于常州市新北区黄河西路 898 号的国机重工集团常林有限公司发生一起机械伤害生产安全事故，造成 1 人死亡。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，常州市人民政府成立了以常州市应急管理局领导为组长，常州市应急管理局、常州市公安局、常州市监察委、常州市总工会相关人员参加的国机重工集团常林有限公司“331”机械伤害事故调查组，全面开展事故调查工作，同时聘请了 2 名机械方面的专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和专家分析，并依据技术分析报告，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况（一）事故企业基本情况国机重工集团常林有限公司，是大型央企中国机械工业集团有限公司所属中国国机重工集团有限公司的下属企业，始创于 1961 年，曾用名林业部常州林业机械厂、常林股份有限公司。位于江苏省常州市新北区黄河西路898 号，法定代表人王伟炎，企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码 91320411MA1MG00A81 (1/4)，注册资本 60000 万元人民币，正式员工1033 人，劳务派遣工 164 人。经营范围：工程、林业、矿山、环保、采运、环卫、农业机械设备及零部件，设施农业装备（灌溉设备、温室智能控制设备、温室大棚、水肥一体化设备） ，流动式起重机，专用汽车零部件的研制，生产，销售，技术培训（不含国家统一认可的职业证书类培训） ，租赁，维修农业灌溉工程、农业设施安装工程、温室工程、水肥一体化工程的技术开发，设计与施工自营和代理各类商品和技术的进出口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。主要产品为：装载机、压路机、平地机、挖掘机、特种车辆、路面养护机械、小型多功能机等。（二）事故车间基本情况事故发生车间属于国机重工集团常林有限公司结构件事业部，该事业部主要负责工程机械的机构件、工作装置的加工，主要有拼装焊接、下料、机加工、焊接等工序。结构件事业部有一个联合厂房， 位于厂区西北角， 建筑面积 14976 平方米，厂房南北长 72 米、东西长 208 米，主体结构为钢结构，层高 15 米，屋顶为钢结构和彩钢板，四周墙体为双层保温棉，共分 3 跨，每跨 24 米，车间内共有 3 条生产线。发生事故为一工段大臂生产线，位于联合厂房西南角，该生产线主要有以下设备：3 台双面铣镗床、4 台天操行车、10 台地操行车、3 台焊接机器人。（三）事故发生设备情况事故发生设备为 1 台双面铣镗床，设备型号为 HCTX65112/13 数显刨台式双面铣镗床，长宽为 40001400mm，2008 年 12 月购买并投入使用，加工产品为装载机动臂 （Z30E.13M.2.1） ， 尺寸为 25601190mm， 90mm 孔径。该双面铣镗床机械加工工序卡片工作步骤内容： （第一步）粗、精镗一侧孔，孔口倒角 C1.5，停止镗刀； （第二步）粗、精镗另一侧孔，孔口倒角C1.5。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过2019 年 3 月 31 日为星期日，国机重工集团常林有限公司结构件事业部一工段调度尤洪喜安排员工加班，加班时间为 8:00-15:30，其中一工段大臂生产线 3 台双面铣镗床中有 1 台加班，镗床工为吕杨益。10:45 机加工班班组长干小平经车间东门走出去上厕所，无异常情况。10:47 干小平从车间东门回车间时，听到车间北跨机床声音不正常，有摔物品的声音，同时看到有人在机床上旋转，连忙跑到机床附近车间电源箱处关闭机床总电源，关闭电源后，发现镗床工吕杨益被卷在镗床北侧同轴刀排上，并随北侧刀轴一起旋转撞击致死。（二）应急救援及现场处置情况事故发生后，干小平当即向 120 报警，并向公司汇报情况，公司向 110 报警，并向市应急管理局电话报告。11:10，120 急救人员到达现场。11:20，120 急救人员宣布吕杨益已死亡。常州市应急管理局接到事故信息后，迅速派员赶赴事故现场，了解事故情况，指导事故救援及善后工作，并采取了立即停止使用相关设备、设施的行政措施。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况本次事故造成 1 人死亡，事故造成直接经济损失 156 万元。死亡人员情况如下：吕杨益，男，1982 年 10 月 09 日出生，常州市天宁区红菱南村人，为国机重工集团常林有限公司结构