广东海信家电有限公司（扬州基地）“12•14”机械伤害事故调查报告.docx

广东海信家电有限公司（扬州基地）“1214”机械伤害事故调查报告2017 年 12 月 14 日 23 点 40 分左右， 位于市经济开发区管委会扬子津街道辖区的海信容声（扬州）冰箱有限公司（以下简称“扬州海信”）内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。接报后，依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493 号令）以及市政府关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见 （扬府发2007218 号） ，市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、开发区安环局等单位组成事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、查阅资料、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：一、事故涉及单位概况广东海信家电有限公司，以下简称“广东海信”，成立于 1999 年 11 月 24日，地址：佛山市顺德区容桂街道办事处德胜居委会容奇大道东 1 号，统一社会信用代码：91440606231952607U，法定代表人：贾少谦；注册资本：5740.51 万元，公司类型：有限责任公司（外商投资企业投资，私营） ；经营范围：生产经营金属制品、塑料制品、模具、电暖气、消毒柜、CD 及DVD 清洁用品、电子零配件、自动化设备等。扬州海信成立于 2003 年 7 月 3 日，地址：扬州市鸿扬路 9 号、19 号，统一社会信用代码：91321091750528314L，法定代表人：刘景杭；注册资本：4444.79 万美元，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资） ；经营范围：生产节能环保型冰箱及其他节能制冷电器产品等。扬州海信和广东海信均是海信科龙电器股份有限公司下属子公司，两家公司为委托加工合作单位，广东海信在扬州海信厂区设立生产基地，负责扬州海信冰箱用钣金材料加工。其生产设备、人员均由广东海信进行日常管理、工作安排、设备维护等。两家单位每年签订年度采购合同，包含安全环境协议。发生事故的 A 厂房金属三车间 U 壳风冷侧板成型 C 线（以下简称“U 壳 C 线”）属于广东海信使用的生产线。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故现场图示（二）事故发生经过和救援12 月 14 日晚 22 点 20 分左右，广东海信在扬州海信 A 厂房金属三车间生产线的作业员工钱秀军发现 U 壳 C 线没有板材传送过来，22 点 30 分左右拨打 U 壳 C 线主操孔祥鹏电话发现无人接听，便前去查看，期间仅发现设备停止生产，未发现孔祥鹏本人。随后，钱秀军拨打 U 壳 D 线主操李任飞电话，请他帮忙查看 U 壳 C 线怎么没有板材了。22 点 40 分左右，李任飞从 U 壳 C 线下线区向冲压段进行巡查， 来到控制台， 见到钱秀军。 见面后，李任飞查看冲切段时发现孔祥鹏右手卡在设备冲切 2 段冲切模位 4 号与 5号模具下方的丝杆处，人倒在冲切模位之间区域，两人呼喊孔祥鹏，无应答。李任飞立即把设备切换成手动状态，关闭设备液压站，并拨打电话汇报当班见习主任袁晃。钱秀军拨打了 110 报警电话和 120 急救电话。22 点50 分左右设备工程师徐浩赶到现场，将设备电源关闭，李任飞、徐浩、陈悦三人将孔祥鹏从设备冲切模位处移出，等待救援。120 救护车赶到后将孔祥鹏送至扬州市第一人民（西区）医院进行救治。23 点 50 分医院宣布孔祥鹏死亡。 事故发生当日， 开发区安环局接报后赴现场进行了调查了解。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡。孔祥鹏，男，29 岁，扬州市邗江区头桥镇红桥集镇红星路 6-8 号，广东海信 U 壳 C 线主操。本次事故造成直接经济损失约 133 万元。四、事故发生的原因及事故性质经查阅资料： 广东海信在扬州海信厂区制定了“金属三车间安全组织架构”，生产线有专人管理负责，日常对员工组织开展“三级安全教育”，建立了教育台账。制定了安全生产相关制度措施，其中包括自动侧板 U 壳线设备安全环境操作规程 ，明确“操作过程中，未经安全和操作培训的非指定人员严禁靠近设备，操作人员不得将手、脚伸到机械活动部位：冲切、转动部位，不得站在移动部位：冲切机架、机械手等”；“操作过程中，如发现异常情况，如电机不转、液压不动作、有漏油喷油等，必须立即停车，找维修人员前来检查”。经调查询问：在事故发生前，12 月 14 日 22 点左右，员工冯建平（工作职责：修补不良品和转型号）见到孔祥鹏，告知发现其生产线出来的板材有一个不良品，上面有一条划痕。另据同生产线的操作工讲述，日常生产线上出现一些小问题也不会停机，一般都是一个人调试解决的。经现场查看