大同第二发电厂光达粉煤灰加气砌块厂“9.17”机械挤压一般生产安全事故调查报告.docx

大同第二发电厂光达粉煤灰加气砌块厂“9.17”机械挤压一般生产安全事故调查报告2015 年 9 月 17 日 21 时 40 分左右，大同第二发电厂光达粉煤灰加气砌块厂（简称光达粉煤灰加气砌块厂）发生一起 FG 加气混凝土切割机机械挤压一般生产安全事故，死亡 1 人，死者侯操，男，汉族，31 岁，初中文化程度，大同浑源人，切割机辅助工。事故发生后，车间主任王建军立即拔打了 120 急救电话，120 医护人员赶到现场确认侯操已经死亡。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定， 2015 年 10 月 12 日， 南郊区人民政府组织区安监局、 区公安局、区监察局、区总工会等单位成立了大同第二发电厂光达粉煤灰加气砌块厂“9.17”生产安全事故调查组（简称事故调查组） ，并邀请了南郊区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。一、事故发生单位概况和切割机主要构造及操作人员概况1、事故发生单位概况光达粉煤灰加气砌块厂隶属于大同第二发电厂光达实业总公司，成立于1989 年，独立核算，所占土地为大同市第二发电厂实业总公司院内闲置土地。2013 年 4 月 25 日，大同市环保局通过了对光达粉煤灰加气砌块厂的环评批复， 批复文号见同环函2013105 号。 截止 2014 年底， 总资产达 2252万元，主导产品是利用大同第二电厂废弃粉煤灰生产 06 级粉煤灰加气混凝土砌块，产品质量经山西省节能监测中心和大同市质监局质量检验所检验，符合 GB/11968-2006蒸压加气混凝土砌块技术要求。2015 年-2016年进行全面技改扩建，主要设备有 FG 加气混凝土切割机 1 台，双梁行车 2架，蒸压釜 7 条，年处理粉煤灰 6 万吨，处生产能力达 15 万立方米粉煤灰加气砌块。企业类型为集体所有制，住所位于大同市开发区青年路光华路 1 号，法定代表人陈文刚，注册资金 240 万元，经营范围为建筑用粉煤灰砌块砖、空心砖制造；粉煤灰系列产品制造、粉煤灰销售。光达粉煤灰加气砌块厂营业执照注册号为 14020410100565， 登记机关为大同市工商行政管理局，公司营业期限为 1989 年 03 月 09 日至长期。光达粉煤灰加气砌块厂组织机构代码证代码为 11040217-4，登记号为组代管 14038002375-1，颁发单位为大同市质量技术监督局经济技术开发区分局，有效期自 2012 年 09 月 17 日至 2016 年 09 月 17 日。光达粉煤灰加气砌块厂建筑节能技术（产品）认定证书编号为(晋）JZJN2014268 号，颁发单位为山西省住房和城乡建设厅，有效期限为 2014年 07 月 10 日2016 年 07 月 10 日。2、FG 加气混凝土切割机主要构造及操作人员概况FG 加气混凝土切割机是生产加气混凝土的主要设备，它是将浇模、静停后达到适宜于切割要求的坯体，按照规定的切割尺寸，切割出砌块或板材。 FG 加气混凝土切割机由机械部分、液压系统、电控系统组成。机械部分由翻转台、传动机架、水平切割车、横切装置、上支承等组成。翻转台是切割机的核心部分，它是由固定架、翻转架、大滑车架、小滑车架、翻转辆、轴承座、翻转液压缸、大滑车架推进液压缸、小滑车架推进液压缸、模底板自动锁紧装置等组成。翻转台的作用是将静停后的坯体同模底板用吊具放在大滑车架上，然后推进大滑车架向小滑车架的方向移动，当坯体的一个侧面靠在小滑车台面上后，操纵翻转架连同坯体翻转90 度并到位，然后再将小滑车架连同坯体向前推进、离开大滑车架和模底板，这时的坯体就到达了切割位置以待，对其实施切割。由于模底板被自动锁紧装置锁在大滑车上，故模底板不会倾倒。液压系统由液压站、操纵台、液压缸、管路及管件等组成。电控系统由电控柜、操作台和各个电气元件组成。FG 加气混凝土切割机由刘东红操作，由侯操辅助。刘东红和侯操相互配合共同把行车吊运过来的坯体和模底板放到大滑车架上的定位销孔内。当坯体靠到小滑车架上并翻转后， 侯操抽掉模底板上膜， 对坯体进行刮过。当坯体切割完成返回到大滑车架上后，刘东红和侯操相互配合把切割好的坯体挂钩到行车上运走。刘东红，男，汉族，48 岁，初中文化程度，浑源人，切割机操作，工龄六年，该工种工龄一年半。侯操，男，汉族，31 岁，初中文化程度，浑源人，切割机辅助工，工作试用期期间，该工种工龄近一个月。二、事故经过光达粉煤灰加气砌块厂全天分白班和夜班生产，事故发生时为夜班生产时段，工作时间为晚 8 点到次日 7 点。2015 年 9 月 17 日晚