市环卫局西部垃圾处理场“3·20”一般机械伤害事故调查报告.docx

市环卫局西部垃圾处理场“320”一般机械伤害事故调查报告2016 年 3 月 20 日上午 8 时 20 分左右， 位于张湾区柏林镇陈坡村的市环卫局西部垃圾处理场发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失 60 万元。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号令）等有关法律法规和市政府关于加强事故查处的精神，为查明事故原因，防范类似事故发生，市政府成立了由市安监局牵头，市监察局、总工会、公安局、综合执法局和张湾区人民政府等单位派员参加的市环卫局西部垃圾处理场“320”一般机械伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 通过查阅资料、 调查取证和综合分析， 查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故责任和性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。一、基本情况（一）事故单位基本情况西部垃圾处理场（垃圾场管理站）为市环卫局（处）内设正科级事业单位，于 2010 年 10 月完成一期工程建设，为国家级垃圾卫生填埋场，占地 173 亩，处理能力 650 吨/日，设计使用年限 13 年（一期 5 年） ，现有职工 36 人，其中正式职工 16 人，临时聘用人员 20 人，安全管理人员 4 人，主要承担城区生活垃圾的无害化处理工作。（二）事故机械设备情况事故机械设备为一台履带式推土机，该推土机为市环卫局 2011 年 9 月份购置，使用单位为西部垃圾处理场。（三）事故驾驶员情况时太林，发生事故的推土机驾驶员，于 2016 年 2 月 5 日与市环卫局签订了劳动合同，合同期限一年，在西部垃圾处理场担任机械驾驶员，其工资由市环卫局支付，市环卫局西部垃圾处理场对其工作进行日常管理、考核。（四）死者情况路培连，女，47 岁，湖北省郧县南化塘镇谢家沟村人，在 2016 年 3 月20 日的事故中死亡。（五）属地监管情况张湾区柏林镇人民政府，属地监管单位，年初与辖区西部垃圾处理场所在的陈坡村签订了年度安全生产工作目标责任书，陈坡村于三月与市环卫局西部垃圾处理场签订了年度安全生产目标责任书。柏林镇政府年初与辖区各村（社区） 、企业签订了安全生产目标责任状，将安全生产工作纳,入了村（社区）年度考核范围。今年以来，该镇开展了多次安全检查和专项整治，开展了多种形式的安全生产宣传工作。二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况(一)事故经过。3 月 20 日上午 8 时许，西部垃圾处理场机械设备驾驶员时太林在吃完早饭后回到垃圾填埋区作业面时，装载机驾驶员孙其娃呼喊时太林上推土机推垃圾，随后时太林开始驾驶推土机将垃圾推往填埋区再返回推垃圾。8 时 20 分左右，当时太林驾驶推土机从填埋区倒车返回垃圾堆场时，孙其娃看到一名拾荒者走到时太林驾驶的推土机后方的垃圾堆旁捡垃圾， 随即呼喊时太林停下来， 但由于推土机行驶中产生的轰鸣声干扰，时太林没能听见呼喊声， 推土机向后倒车， 将正在捡拾垃圾的路培连撞倒，并从其身体上压了过去。（二）事故报告。事故发生后，现场挖掘机驾驶员孙其娃立即打电话向西部垃圾处理场副站长李经达报告了事故，李经达在赶往事故现场的同时于 8 时 30 分左右向西部垃圾处理场站长张新华和柏林派出所电话报告了事故，站长张新华在接到事故报告后随即向市环卫局局长柴望波电话报告了事故。张湾区安监局于上午 9 时 30 分许接到柏林镇政府的事故报告，并于 11 时 30 分许以事故快报传真的形式向市安监局报告了事故。（三）救援工作。事故发生后，时太林和现场拾荒人员立即将伤者抬往垃圾填埋区开阔区域。西部垃圾处理场副站长李经达 8 时 30 分左右拨打了 120 急救电话求救。8 时 50 分左右，120 急救车到达事故现场，医护人员在对伤者实施抢救后，确认伤者抢救无效死亡。（四）善后工作。事故发生后，市环卫局成立了以局长柴望波为组长的事故善后处置专班， 就事故赔偿及善后事宜与死者家进行协商。 3 月 24 日，市环卫局与死者家属达成协议，一次性支付死者家属死亡赔偿金、丧葬费等相关费用合计人民币 60 万元,死者已于 3 月 27 日妥善安葬。三、事故原因与性质认定（一）直接原因西部垃圾处理场推土机驾驶员时太林在进行垃圾填埋推土机倒车作业时，在没有管理人员现场指挥调度、未对作业现场进行安全检查和安全确认的情况下，将外来拾荒人员路培连撞倒并碾压致死，是导致事故发生的直接原因。（二）管理原因1.安全管理制度未落实。西部垃圾处理场未认真落实内部安全生产管理制度。未严格执行垃圾处理场封闭管理制度，未按照垃圾处理场场区管理制度第七条：“非工作人员和车辆严禁入内，