违规把头部伸出门架立柱外受挤压死亡.docx

违规把头部伸出门架立柱外受挤压死亡企业名称广西分公司发生事故时间2002 年 10月21 日伤亡人数死亡1人生产过程电解铝生产直接经济损失 19 万元间接经济损失 1 万元事故经过：2002 年 10 月 21 日上午 8：30，电解机动科点检员黄某、粟某按计划对电解车间多功能天车进行点检，在完成地面部分点检内容后（打壳机构、阳极提升机构、料管、8 吨钩、12 吨钩） ，黄某、粟某两人先后上天车进行点检（液压盘、配电盘、大小车行走机构、8 吨和 12 吨钩 上部、空压机） ，由于工具小车轨道较脏、灰尘多，粟某说要进一步确认，然后上了工具小车的检修平台，同时通过黄某指挥（手势和声音）天车司机黄某某把工具小车从滑线端开到烟道端后，粟某又通过黄某指挥（手势和声音）天车司机黄某某把工具小车从烟道端往滑线端开，在工具小车行驶过程中，粟某从检修平台上到工具小车大梁上，并把头部伸出工具小车门架立柱外，在接近 ECL 天车大梁中部时和天车大梁电缆托架立柱发生剪切挤压（9：25左右） ，安全帽被挤烂，头部严重受伤，送医院抢救时证实已死亡。事故原因：1.点检员粟某在天车点检的危险环境中，安全意识不到位，忽视了作业现场的危险因素，离开了检修平台，爬到小车主梁上并把头部伸出到工具小车门架立柱外，造成头部被工具小车门架立柱与 ECL 天车大梁中部电缆托架立柱剪切挤压，严重致伤死亡，是事故的主要原因，应负主要责任。2.点检员黄某作为安全互保对子和监护人员，把注意力集中到观察工具小车行走轮，监护不到位。是发生事故的次要原因，负有次要责任。3.电解铝厂点检制度中，点检安全要求未明确和具体，尤其是移动设备中的点检安全要求， 同时员工的安全防护意识培训不到位， 负有管理上的责任。事故责任及处理情况：1.粟某安全意识不强，忽视作业现场危险因素，把头部伸出到危险位置是此起事故的直接责任者，鉴于粟已在事故中死亡，不再追究其责任；2.黄某作为安全互保对子和监护人员，监护不到位，是发生事故的次要原因，给予扣发 6 个月奖金；3.对电解铝厂机动科科长、副科长、安环科科长、设备副厂长、主管生产安全副厂长、厂长等人员按照公司有关规定进行相应经济和行政处分； 4.扣发电解铝厂 10 月份全部奖金(约 36 万元)；5.取消电解铝厂安全生产标准化工厂资格，并按规定给予100 元/人罚款；6.取消电解铝厂、电解铝厂机动科及科室人员本年度各种评先资格。防范措施：1.建立健全设备点检制度，完善有关安全要求，要求全公司点检人员对所从事的点检工作的现场危险因素进行排查，明确细化有关安全要求。2.在多功能天车工具小车门架立柱上部增设安全防护设施和警示标志。3.加强员工自我保护的教育，再次强调在天车行走过程中，操作、检修，点检人员只能站在指定安全位置，不允许随意走动。4.加强安全互保对子制度的落实，完善安全监护制度。