管理人员违章指挥 矸石山V型车撞人.docx

管理人员违章指挥 矸石山 V 型车撞人一、事故经过2005 年 12 月 17 日早班，XX 矿运搬队党支部书记王 XX 值班，安排大班更换矸石山翻矸架下大立柱。由副队长左 XX 带领职工徐 XX 等人更换翻矸架下的大立柱。在翻罐笼信号工张 XX 去翻罐笼东边起道期间，矸石山停勾一小时。当时左 XX 带领徐 XX 等人已将东边大立柱换好，正在换西边大立柱。13 时 15 分，信号工张 XX 看到快到下班时间，请示班长贾 XX 是否卡车，班长贾 XX 安排宋 XX 回翻罐笼操作室卡车。当信号发出，西勾“V”型车下松时，将正在“V”型车下方挂绳套准备吊大立柱的徐 XX 撞伤，后紧急送往医院抢救，经抢救无效于当日 15 时 40 分死亡。二、事故原因1、运搬队矸石山翻灌笼信号工张 XX 安全意识淡薄，没有坚持安全第一的思想，没有认真履行岗位责任制，为了早下班，在不与施工人员联系的情况下，擅自打点松车，是导致事故发生的直接原因。2、运搬队副队长左 XX 在没有安全技术措施的情况下，现场违章指挥，带领职工违章作业，在矸石山运行时，平行作业，进行更换大立柱，是导致这次事故发生的另一重要原因。3、区队王 XX 值班，安排大班人员更换矸石山翻矸架大立柱时，工作无计划，现场施工时与早班人员配合协调不好，是导致这次事故发生的重要原因。4、运搬队职工安全教育抓的不紧，安全第一的思想树立的不牢固，安全措施落实不到位，安全责任落实不到位，也是事故发生的一个原因。5、职工自主保安、相互保安的意识和能力较差，特别是死者徐 XX 安全意识淡薄，违章作业，冒险蛮干，对事故的发生负有一定的责任。6、矿井停产检修留下了隐患，没有及时将坏的大立柱进行更换。7、矿分管领导及相关职能部门监督管理不到位，工作抓的不严不细，落实不到位，督促检查不到位，忽视了地面安全管理，是这次事故发生的又一原因。三、防范措施1、立即在全矿开展反“三违”、反事故斗争活动，深入开展“三反”、“三查”活动，组织开展大讨论，吸取血的教训，痛定思痛，从导致事故发生的各个因素进行深刻反思，举一反三，进一步加强安全思想意识教育，树立安全第一的思想，狠反“三惯”、“三乎”思想、行为，筑牢安全生产的思想防线，全面稳住当前和年底的安全生产形势，努力开创安全工作的新局面。2、切实加强对安全生产的组织领导，树立诚信安全、系统安全的思想观念，全面落实安全生产责任制和岗位责任制，安监处要进一步健全监督管理机构，加强监督检查，切实履行职责，特别是要加强对地面安全生产的监督管理，严格查处各类“三违”行为。3、加强安全技术措施的管理，任何施工作业，没有安全技术措施一律不得实施，在全矿开展作业规程和安全操作规程以及各项技术措施的学习，使每一名干部、职工都能熟悉作业规程和措施内容，狠抓现场落实兑现，按章作业，安全操作，杜绝违章指挥和违章作业行为。