管理松懈造成清扫人员死亡事故.docx

管理松懈造成清扫人员死亡事故一、事故经过2008 年 4 月 2 日，某电厂燃料部安排二期上煤线落煤斗清理（二期上煤线落煤斗清理属于公司常年外包项目工作内容） ，以便 4 月 3 日上煤线落煤斗检修。4 月 2 日约 8 时 40 分， 燃料部二期当班运行班长肖安排合同运行巡检周带清扫队当班人邓清扫上煤乙线落煤斗， 邓负责清煤， 周负责监护，15 时 40 分左右，清理工作结束，关闭 4 号乙尾部落煤斗人孔门后，两人一起离开现场。16 时，晚班与白班交接班。19 时，运行当班班长袁安排巡检对上煤乙线进行启动前的检查，合同运行巡检工邓、岳、林等人到乙上煤线各段进行检查，均正常，具备启动条件。在启动上煤线过程中出现 5 号乙皮带机制动不能松闸等缺陷，21 时检修人员处理完毕。21 时59 分启动 7 号乙皮带，22 时，启动 6 号乙皮带，22 时 0 分 30 秒启动碎煤机，22 时 2 分启动 5 号乙皮带，22 时 3 分，启动 4 号乙皮带。22 时 4 分40 秒站在 5 号乙皮带头部监护的丁发现距自己 78m、距落煤口约 3m远处的皮带上有一人头部朝前仰面躺在皮带上（此人当时无呼叫及动作） ，丁拉紧停拉线开关，但因皮带惰走，人仍被带入斗内，丁用对讲机呼叫煤控楼运行班长袁，停运后滚轴筛、碎煤机及以上煤线皮带机，班长袁赶到现场与丁在碎煤机内发现尸体。二、原因分析初步结论： 根据现场勘查以及运行班组班长、 巡检员等当事人的举证分析，推断清扫人员邓是在 4 月 2 日 19 时以后，在非当班期间擅自进入生产现场，在 4 号乙皮带尾部落煤斗从人孔门入落煤斗，21 时 59 分上煤线启动后被带入碎煤机。死者的具体死亡时间以及动机和行为不明。（1）根据输煤集控室上位机上设备运行记录，从 5 号乙皮带启动至拉动拉线开关停止，运行了 120s。根据皮带长度（5 号乙皮带 164m，4 号乙皮带 86m）和皮带运行速度（速度为 2.5m/s） ，推断邓只能是从 4 号皮带带到 5 号皮带再进入碎煤机。 从 4 号乙皮带启动到 5 号乙皮带停止共 100s，皮带运行 250m，正好和 4、5 号皮带的长度之和吻合。计算推断第一现场应该是在 4 号尾部落煤斗内。（2）在上煤线启动前对现场进行了巡查，现场检修人员也未发现皮带上有人。启动后丁发现头部朝前仰面躺在 5 号乙皮带上的人没有呼叫及动作，也可以推断事故发生的第一现场是在 4 号乙皮带尾部落煤斗内。（3）15 时 40 分，周和邓离开 4 号乙皮带尾部落煤斗时，已经关闭人孔门，事故发生后，检查发现该人孔门为开启状态。而 15 时 40 分之后运行班组没有再安排落煤斗清理工作。晚班合同运行巡检工邓在 19 时巡视检查时，确认 4 号乙尾部落煤斗人孔门为关闭状态，因此推断事故的第一时间在 19 时以后。三、暴露出的问题（1）该电厂清扫队管理松散，安全管理措施没有落到实处，新进人员没有履行必要的审批备案手续，没有按照合同要求与员工签订安全合同，人员的安全教育及技能培训流于形式，员工的安全意识淡薄。（2）该电厂对清扫队的管理不严，对清扫队的安全教育、培训、安全技术交底不到位，对清扫队人员变动、人员进出工作现场督查管理不到位，人员的安全教育和技能培训等方面检查、监督、考核不力。四、防范措施（1）加强外包项目承包单位的监督、管理。切实做好外包队伍的安全教育、培训和安全技术交底，严格审查进厂外来人员，严肃外包队伍的监督管理，加大对外包单位的审查、准入、检查和考核力度，严格外包队伍人员门卫出入登记审查管理，协助外包单位强化安全管理。（2）完善生产现场安全警示标识，改善生产现场作业环境。（3）严格执行交接班、巡视检查、监护、连锁保护试验等规章制度，确保设备检查到位、人员监护到位，加强外包清扫、巡检项目队伍的交接班和巡视检查制度的执行力度，规范作业行为。（4）厂部成立“外包工程项目治理、整顿专门工作组”，立即开展整顿月活动。认真吸取事故教训，严格按照国际电力股份有限公司生产外包工程安全管理办法 ，对全厂所有外委项目承包队伍进行一次全面清理，排查安全隐患、全面落实整改，并形成长效机制。