检修作业确认不到位卷入旋转设备中死亡.docx

检修作业确认不到位，卷入旋转设备中死亡事故时间：200 5 年 4 月 17 日 2 时 55 分左右事故类别：机械伤害经济损失：15 万元事故经过：2005 年 4 月 17 日，重庆钢铁股份有限公司中板厂机修车间液压钳工丙班上夜班，时间从零时到早上 8 时,班组共有 6 人，宋（班长） 、李、杜在双边剪液压站内，负责双边剪区域液压系统的设备维护工作，邓和张在轧机液压站内，负责轧机区域液压系统的设备维护工作，蔡远霞在轧机地下油库内。2 时 03 分，由于精轧机前台西北角液压油管破裂，宋带领李、邓到事故点检查故障，在热轧等相关单位的配合下更换油管，48 分钟后抢修完毕，由调度室组织恢复了正常生产。恢复生产后，处理设备故障刚回到轧机液压站内的邓发现液压系统油位报警信号，便用站内电话向厂调度室值班员明通报“又漏了”， 调度室值班员明用对讲机向 3 号操作台发出了停止出炉的指令，随后，邓叫张关闭轧机油泵，邓并用扳手在站内关闭轧机 1#液压系统（轧机区域）的闸阀，然后到站外向正在洗手的宋、李说：“又漏了”，就向生产现场走去。与此同时，正在轧机现场的调度室值班主任徐发现，从精轧机前台西北角喷出的液压油在钢板上引起燃烧。邓走到精轧机的走道上时与调度室值班主任徐相遇，随后徐走到侧辊道的水箱上，向 6 号操作台做手势叫 3号操作台不要再出钢的停轧指令，邓便向故障点走去。第一次故障恢复生产后，加热炉一共已出炉四块钢坯，精轧机顺利地完成了第一块钢板的轧制，并已进入了其后工序；第二次故障时，精轧机正在轧制第二块钢板的过程中；粗轧机已完成了第三块钢板的轧制，得到停轧指令后，3 号操作台将未轧的第四块钢坯退回加热炉。精轧机前 6 号台操作人员用轧机液压系统的余压基本完成第二块钢板的轧制，并通过精轧机将第二块钢板及第三块半成品钢板送到了后台之后，将前台导尺停在最小开口度，锁死了精轧机前台辊道，以防止后工序钢板返回， 精轧机前台（6 号操作台控制区域）设备全部停车后。在停轧指令下达且实施过程中，邓经过粗轧机与精轧机之间的安全过桥到精轧前台西北角（见附件 8：事故现场图）地沟处检查漏油点，李拿起工具跟随其后，两人相距约 20 米左右，当李走到邓检查的部位时，邓告诉李说：“没有问题”。随后，邓离开此处，经过精轧机北面安全桥到达精轧机后台东北角区域，李又跟随前往。邓直接进入了精轧机后台东北角地沟下面，检查连杆平衡缸和弯辊缸油管是否漏油，刚赶到的李则站在 1.2 米以外的地沟上，用手电筒帮助照亮。约 20 秒后，邓检查完毕，一边挥手一边告诉李 “没有问题。走，走，走。”李转过身，刚走出三、四步远，就听见邓的叫声，回头看见邓整个身体正随机架辊连杆转动，便高喊“停车”。 此时，正在精轧机西北角检查第一次故障点情况的值班主任徐发现情况异常，立即向 6 号操作台打“停车”的手势，并与也在此处检查故障的宋一起高喊“停车”，随即 6 号台通知 7 号台立即停机，机架辊连杆停止转动。此时邓的衣服右前襟被绞在精轧机的机架辊传动轴上。徐立即通知重钢总医院和中板厂保健站，经驻厂保健站医生到场诊断，邓（男，53 岁）已死亡。事故原因：1、事故直接原因中板厂机修车间液压丙班钳工邓第二次去精轧机东北角地沟内检查油管爆管故障时，虽然值班主任下达停轧指令，但停轧的过程并未完成，完成轧制的第二块钢板和半成品的第三块钢板已输送到精轧机后台，精轧机后台并未完成停车操作的情况下，邓在精轧机后台东北角地沟内检查液压管爆管故障，未与控制该区域设备的操作人员联系和确认，靠近正在旋转的设备，被输送红钢的精轧机后台机架辊连杆绞伤死亡是事故的直接原因。2、事故间接原因（1） 、正在轧机生产现场的中板厂调度室丙班值班主任徐，作为夜班的生产组织、安全管理的最高负责人，且在故障发生现场，仅下达了精轧机前台的停机操作指令，但精轧机后台设备的停机指令还未完全执行完毕的情况下，徐失职同检修职工一起检查漏油点，没有对本次故障处理起到有效的安全监护组织作用，是导致事故发生的间接原因之一。（2） 、中板厂机修车间液压丙班班长宋，在精轧机后台设备还未停机的情况下，没有进行有效的停机确认，对职工到精轧机后台地沟内检查漏油点的行为未进行制止，是导致事故的间接原因之一。3、管理原因中板厂机修车间安全管理的力度不够，对职工的违章行为失察，对安全规章制度的贯彻落实方面尚有差距，对职工有针对性的提高自我防护意识教育不力，是导致事故发生的管理原因。事故责任分析：1、中板厂机修车间维护丙班液压钳工邓，自我安全防护意识不强，在轧制线上正在送走红钢板的过程中，精轧机后台并未完成停车操作的情况下，到精轧机后台东北角地沟内检查油管故障，违反重庆钢铁股份有限公司中板厂轧钢区域检修、抢修、交接班停车及换辊操作安全管理制度 （见附件 3）中第 3.1.3 条：“