平度中慧饲料有限公司“4.24”车辆伤害事故调查报告.docx

平度中慧饲料有限公司“4.24”车辆伤害事故调查报告2014 年 4 月 24 日 22 时许， 平度中慧饲料有限公司仓库内发生一起职工从原料包意外坠落事故，造成 1 人重伤，经平度市第三人民医院抢救无效死亡。事故发生后，依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例规定，按照市政府的要求，市安全生产监督管理局会同市监察局、市公安局、市质监局、市总工会、田庄镇政府等单位组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加了事故调查工作，认定了这起事故为生产安全事故，并进行了调查。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故性质、责任、处理意见、防范措施取得了一致意见，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况平度中慧饲料有限公司成立于 2006 年 6 月 26 日，地址为平度市张舍镇于埠村，属于股份制企业，有三个股东，该公司法定代表人为李浩，职务为董事长。经营范围：配合饲料、浓缩饲料生产及粮食收购，年设计饲料生产能力 30 万吨，现有仓容 8000 吨。该公司现有员工 149 人，成立了 3人组成的安全生产管理小组，配备了专职安全生产管理人员，其中有 2 人参加了安全培训并获得了安全资格证书。公司总经理经培训考核合格持有安全资格证书，厂内机动车驾驶员共 5 人持有特种设备作业人员证。二、事故发生的经过、救援及善后处理情况(一)事故发生的经过及救援情况2014 年 4 月 24 日 22 时许，平度中慧饲料有限公司仓库内，孙明臣开叉车，孙增兵负责将原料包的吊带挂到叉车臂上进行挑取吊装，两人正在吊装饲料原料包(一个原料包高约 1 米，盛放有酒糟等散装原料)，孙明臣(持有潍坊市质量技术监督局发的特种设备作业人员证 ，作业各类：厂内机动车辆作业，证书编号：TS6GWEF05923，批准日期：2011 年 11 月 30日，有效日期：2015 年 11 月 29 日)驾驶叉车向原料包方向行进的过程中，孙增兵本应按照操作规程用挑杆挑取原料包吊带，却上到堆垛上用手挂吊带，在装卸时从约 3 米的原料包上掉落至正在作业的叉车的叉车臂上，孙明臣刹车不及，叉车臂推着孙增兵向前顶到了原料包上使其受伤。现场人员立即拨打 120 急救电话，急救人员第一时间到达现场对伤者实施急救，随后送至平度市第三人民医院救治，孙增兵经抢救无效于 4 月 25 日 0:40许死亡。(二)善后处理情况事故发生后，平度市政府领导高度重视，迅速对事故调查处理作出安排，市政府应急办迅速调度安监局、公安局及田庄镇政府相关领导赶到现场调查核实事故并开展应急处置工作。并指示有关部门和田庄镇政府查清事故原因、吸取事故教训，并全力做好善后处理工作，公安机关对平度中慧饲料有限公司的叉车司机孙明臣进行了控制。5 月 1 日，平度中慧饲料有限公司与死者家属达成了赔偿协议，现赔偿资金已到位，死者已火化，死者家属情绪稳定。三、事故发生的原因、责任认定及事故性质根据事故发生的原因和国家有关规定，事故调查组认定该事故为一起违章作业导致的一般生产安全事故。(一)直接原因死者孙增兵安全意识淡薄，违规作业，本应用工具(挑杆)将原料包吊带挑到叉车臂上进行吊装。孙增兵为了方便，在没有任何防护设施的情况下直接爬到约 3 米高处的原料堆上，直接将原料包吊带用手挂到叉车臂上进行吊装。孙明臣驾驶叉车向前行进的过程中，孙增兵从原料包上滑落至叉车臂上，孙明臣反应不及，叉车臂顶着孙增兵撞到了原料包上使其受伤致死是导致此次事故发生的直接原因。(二)间接原因平度中慧饲料有限公司对员工的安全教育培训不到位，仓库作业现场安全管理缺失是造成事故发生的间接原因。四、责任认定及对事故责任者的处理建议1、孙增兵本应用挑杆挑原料包吊带进行吊装，因违章作业上到原料堆垛上从 3 米高的堆垛上滑落，掉到正在作业的叉车臂上致使叉车将孙增兵撞到原料包上，导致事故发生，应对事故负主要责任。鉴于孙增兵在事故中死亡，不再追究其责任。2、孙明臣作为 2 人的小组长没有及时制止孙增兵的违章作业行为，对此次事故负有次要责任，建议平度中慧饲料有限公司依据公司相关规定对孙明臣进行相应的教育和处罚。3、平度中慧饲料有限公司对员工安全教育培训不到位，致员工安全意识薄弱，仓库作业现场安全管理缺失，对事故负次要责任。建议平度市安全生产监督管理局依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一项的规定，给予平度中慧饲料有限公司罚款人民币 10 万元整的行政处罚。平度中慧饲料有限公司负责人李浩未能履行安全生产管理职责，对事故的发生负有管理责任，建议平度市安全生产监督管理局依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第一项的规定，对平度中慧饲料有限公司负责人李浩处 2013 年年收入 30%的罚款。五、事故防范和整改措施为汲取此次事故的教训，防止类似事故的